Překvapivé závěry léčby BI v reálné praxi. A jak léčíte vy?

Jak v běžné praxi probíhá intenzifikace terapie u pacientů, kteří jsou léčení GLP-1 RA a nedosahují uspokojivé kompenzace diabetu? Kterou strategii lékaři pro intenzifikaci využívali nejčastěji a za jak dlouho k této změně přistoupili? A jak moc je při tom využíván bazální inzulin (BI) v různých režimech? Odpovědi nabízí studie RESTORE-G.

Agonisty receptorů pro GLP-1 (glucagon-like peptide-1) jsou doporučenou léčbou u pacientů v různých stadiích diabetu 2. typu (DM2). Prokázaly významnou účinnost při snižování glykemie bez zvýšení rizika hypoglykemie, příznivě ovlivňují tělesnou hmotnost i kardiovaskulární riziko diabetiků. Navzdory tomu část pacientů léčených agonisty GLP-1 (GLP-1 RA) nedosahuje trvalé optimální kontroly diabetu a vyžaduje intenzifikaci léčby. Při té se obvykle využívá přidání bazálního inzulinu (BI) k GLP-1 RA jak ve formě volné kombinace, tak v podobě kombinace s fixním poměrem, nebo přechod na inzulinoterapii. Údaje o tom, jak lékaři po selhání léčby GLP-1 RA skutečně postupují, byly však donedávna relativně omezené. A právě zmapovat reálnou klinickou praxi v oblasti intenzifikace léčby po selhání GLP-1 RA se pokusili autoři RWE studie RESTORE-G (Candido R et al., Nutr Metab Cardiovasc Dis 2023).

Porovnání 3 strategií intenzifikace léčby

Autoři této retrospektivní, kohortové, multicentrické studie vyhledali v elektronických lékařských záznamech 32 diabetologických center v Itálii údaje o téměř 18 000 pacientech, kterým byl mezi lednem 2011 a zářím 2021 alespoň jednou předepsán GLP-1 RA. Tento soubor byl zúžen pouze na data inzulin naivních diabetiků 2. typu léčených GLP-1 RA, kteří potřebovali intenzifikaci této léčby (n = 7 962). Z nich do finální analýzy byli vybráni pacienti, u kterých došlo k intenzifikaci léčby s využitím bazálního inzulinu první nebo druhé generace. Tento soubor byl dále rozdělen do 3 skupin podle toho, zda při intenzifikaci došlo buď k přidání BI ke GLP-1 RA ve volné kombinaci (skupina ADD-ON; n = 718), nebo k ukončení léčby GLP-1 RA a převodu na samotný BI ± PAD (skupina SWITCH-BI; n = 2 138), nebo k ukončení léčby GLP-1 RA a převodu na fixní kombinaci GLP-1 RA + BI (kohorta SWITCH-FRC; n = 308). Každá skupina byla dále stratifikována podle typu bazálního inzulinu (BI 1. generace, BI 2. generace glargin 300 U/ml nebo degludek 100 U/ml) a typu fixní kombinace bazálního inzulinu s GLP-1 RA (FRC; iGlarlixi nebo iDegLira) předepsaného při změně léčby. Pro spárování pacientů v jednotlivých kohortách byla použita metoda propensity score matching, při které se vedle věku a pohlaví posuzovala například i doba trvání diabetu, výchozí hodnota HbA_1c, BMI, glykemie nalačno (FPG), dávka BI, konkomitantní perorální antidiabetická léčba (PAD) a další parametry.

Pacienti v těchto 3 skupinách měli podobný průměrný věk (59 let), trvání diabetu (10 let) a BMI (33 kg/m²), ale lišili se v hladinách HbA_1c a FBG, které byly signifikantně vyšší ve skupině SWITCH-BI (9,4 % a 11,8 mmol/l, v daném pořadí) než v ostatních dvou kohortách. Podíl pacientů dříve léčených GLP-1 RA v dávkování 1× za týden byl 20 % ve skupině SWITCH-BI a přibližně 35 % v dalších dvou kohortách. Nejčastěji používanými GLP-1 RA byly liraglutid a dulaglutid.

Cíle studie

Primárním cílem studie bylo zjistit, u kolika procent inzulin naivních pacientů s DM2 léčených GLP-1 RA dochází v reálné klinické praxi k intenzifikaci terapie přidáním bazálního inzulinu ve volné nebo fixní kombinaci. Hlavním sekundárním cílem bylo zhodnotit, jaké léčebné přístupy se v běžné praxi pro intenzifikaci léčby GLP-1 RA používají, jaká je průměrná doba do zahájení intenzifikace s využitím BI a dále také účinnost (změna HbA_1c, glykemie nalačno, dávky BI/FRC, hmotnost) a bezpečnost léčby (výskyt hypoglykemie) po 6 a 12 měsících od zahájení intenzifikace s využitím BI.

Jak dlouho trvá zahájení intenzifikace?

Z výsledků vyplývá, že v běžné reálné praxi hraje bazální inzulin při intenzifikaci léčby GLP-1 RA významnou roli. Mezi 7 962 pacienty nedostatečně léčenými GLP-1 RA byla terapie bazálním inzulinem iniciována u 3 164 osob, což představuje 39,7 %. Z těchto nemocných 67,6 % ukončilo léčbu GLP-1 RA a přešlo na BI, u 22,7 % z nich byl k léčbě GLP-1 RA přidán BI ve volné kombinaci a u 9,7 % došlo k přechodu na kombinaci GLP-1 RA a BI ve fixním poměru (FRC).

Medián doby od prvního předpisu GLP-1 RA do intenzifikace pomocí BI nebo FRC byl 27,4 měsíce, tedy přibližně 2 roky a 3 měsíce. Ve skupině ADD-ON činil medián doby do přidání BI nebo FRC 24,4 měsíce, avšak ve skupině SWITCH-FRC dosáhl 34,7 měsíce. Data prokázala klinickou setrvačnost během léčby GLP-1 RA a po ní, jak dokumentují vysoké hodnoty HbA_1c v době intenzifikace (≥ 9,0 %) a suboptimální dávkování bazálního inzulinu ve všech kohortách.

Jak probíhá intenzifikace v běžné praxi?

Není bez zajímavosti, že ve skupině pacientů, kteří při nedostatečné kompenzaci diabetu nezahájili léčbu BI nebo FRC (n = 4 798), došlo buď k přerušení léčby GLP-1 RA a přechodu na jinou perorální antidiabetickou léčbu (75,5 %), nebo v 15,2 % k intenzifikaci přidáním dalších PAD (nejčastěji pomocí sulfonylurey – 49,5 %), respektive dál pokračovali v léčbě GLP-1 RA bez intenzifikace (9,3 %).

Mezi pacienty ve skupině SWITCH-BI zahájilo 32,4 % léčbu bazálním inzulinem 2. generace (z toho 76 % pomocí Gla-300), ve 22,1 % došlo k přechodu na režim bazál-bolus s 1–3 injekcemi krátkodobě působícího inzulinu. Spolu s inzulinoterapií užívalo 68,2 % nemocných také metformin a 37,1 % současně sekretagoga, zatímco ostatní třídy PAD byly užívány minimálně. Ve skupině ADD-ON byly bazální inzuliny 2. generace předepsány 46,1 % pacientů (z toho ve 35,5 % Gla-300). Více než 70 % pacientů bylo rovněž léčeno jedním nebo více PAD (z toho 74,4 % metforminem a 29,8 % sekretagogy). Ve skupině SWITCH-FRC užívalo 84,4 % pacientů IDegLira. I v této kohortě bylo více než 70 % osob léčeno jedním nebo více PAD (z toho v 81,5 % metforminem, 40,9 % sekretagogy a 2,6 % inhibitory SGLT2).

Studie potvrdila účinnost BI 2. generace

Z pohledu účinnosti bylo ve všech skupinách prokázáno statisticky významné snížení HbA_1c přibližně o 1 % a snížení FPG přibližně o 2,5 mmol/l. Podle očekávání bylo zahájení léčby bazálním inzulinem spojeno s významným nárůstem hypoglykemických epizod, ale celkový výskyt hypoglykemií byl ve všech kohortách velmi nízký, zejména u hypoglykemií < 3 mmol/l. Nízká míra hypoglykemie byla dokumentována zejména u pacientů, kteří zahájili FRC. V žádné z hodnocených skupin nebyly v elektronických záznamech zaznamenány závažné hypoglykemie.

Studie RESTORE-G také prokázala, že přechod z léčby GLP-1 RA na bazální inzuliny 2. generace byl spojen s významně větším zlepšením HbA_1c a plazmatické glukózy nalačno (FPG) a nižším přírůstkem hmotnosti ve srovnání s bazálními inzuliny 1. generace. Statisticky významně větší snížení HbA_1c a FPG po 6 měsících léčby bylo pozorováno u inzulinu glargin 300 U/ml ve srovnání s inzulinem degludek 100 U/ml.

(red)