Převrat v diagnostice obezity, nebo zbytečná komplikace?

Obezita představuje jeden z klíčových faktorů přispívajících k rozvoji diabetu 2. typu, přičemž u většiny diabetiků je současně přítomna nadměrná adipozita. Obezita navíc kromě diabetu 2. typu přispívá také k rozvoji hypertenze, aterosklerózy či nealkoholového steatotického onemocnění jater (NAFLD – nonalcoholic fatty liver disease) a v konečném důsledku zkracuje délku života. Navzdory těmto vážným dopadům je její diagnostika stále často založena pouze na indexu tělesné hmotnosti (BMI), který byl původně vyvinut pro populační studie, nikoli pro hodnocení individuálního zdravotního rizika pacientů.

Platí, že obezita je heterogenní stav a fenotyp obezity nemusí nutně odrážet probíhající onemocnění. Také platí, že BMI neposkytuje informace o distribuci tukové tkáně, její funkci ani přímém dopadu na zdraví pacienta, a proto často neodráží skutečné metabolické riziko pacienta. Zatímco někteří pacienti s „normálním“ BMI mají vysoký podíl viscerálního tuku a zvýšené kardiovaskulární riziko, jiní, s vyšším BMI, zatím nemají žádné zásadní metabolické komplikace.

Proto skupina odborníků nedávno zveřejnila v časopise Lancet Diabetes & Endocrinology nový diagnostický koncept, který namísto pouhé hmotnosti hodnotí funkční dopad obezity na organismus a rozlišuje tzv. preklinickou obezitu, která představuje nadměrnou adipozitu bez přímého orgánového postižení, ale se zvýšeným rizikem budoucích metabolických komplikací, a klinickou obezitu, kdy již dochází k měřitelnému poškození orgánových funkcí nebo k funkčním omezením pacienta.

Tato změna znamená, že obezita by neměla být nově definována pouze na základě BMI, ale diagnostický proces by měl zahrnovat komplexnější hodnocení zdravotního stavu pacienta, včetně obvodu pasu, poměru pas–boky či pas–výška, rozložení tělesného tuku a přítomnosti metabolických komplikací. To by podle autorů nových diagnostických kritérií mělo umožnit lépe stratifikovat pacienty, lépe indikovat farmakoterapii či chirurgickou léčbu, a především včasně zasáhnout u vysoce rizikových jedinců, kteří by podle současných diagnostických kritérií mohli být poddiagnostikováni.

Podstata nového diagnostického přístupu

Nový diagnostický přístup k obezitě přináší zásadní změnu v definici a klasifikaci tohoto onemocnění. Obezita již není vnímána pouze jako nadbytek tělesné hmotnosti měřený pomocí BMI, ale jako chronické, systémové onemocnění, které přímo ovlivňuje funkci orgánů a tkání.

Nový model diagnostiky rozlišuje tzv. preklinickou obezitu, která představuje stav nadměrné adipozity bez aktuálního orgánového postižení, ale se zvýšeným rizikem jeho rozvoje, a klinickou obezitu, která není stanovena pouze na základě BMI, ale vyžaduje objektivní důkazy o poškození orgánů nebo omezení funkční kapacity pacienta, například přítomnost metabolických poruch, kardiovaskulárních onemocnění, respiračních obtíží či hepatálních nebo muskuloskeletálních komplikací.

BMI by podle nového diagnostického přístupu měl sloužit pouze jako screeningový nástroj, nikoliv jako definitivní diagnostické kritérium. Pro potvrzení nadměrného tělesného tuku by kromě BMI měly být využity doplňující antropometrické údaje. Nadměrná adipozita by měla být potvrzena alespoň jedním z dalších parametrů, jako jsou hodnocení obvodu pasu (≥ 102 cm u mužů, ≥ 88 cm u žen) či poměru pas–boky (> 0,90 u mužů, > 0,50 u žen) a poměru pas–výška (> 0,50 u mužů i žen) nebo přímým měřením tělesného tuku pomocí vyšetření a metod, jako jsou DEXA sken či bioelektrická impedanční analýza (InBody), pokud je to možné. U osob s BMI vyšším než 40 kg/m² se však nadměrná adipozita může považovat za dostatečně prokázanou bez nutnosti dalších testů.

Diagnóza klinické obezity by pak u osob s nadměrnou adipozitou měla být stanovena na základě splnění jednoho nebo obou z následujících kritérií:

1. Prokázaná dysfunkce orgánů nebo tkání v důsledku obezity: například srdeční selhání, metabolický syndrom, respirační insuficience, nealkoholové steatotické onemocnění jater, respektive steatotické onemocnění jater spojené s metabolickou dysfunkcí (MASLD – metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease).
2. Významné omezení běžných denních aktivit, které lze připsat nadměrné adipozitě (například snížená mobilita, omezená schopnost sebeobsluhy, spánková apnoe).

Klinická obezita však není měřítkem kardiometabolického rizika, ale probíhající onemocnění přímo způsobené nadměrnou adipozitou. Může být totiž důsledkem změn orgánů, které se neúčastní metabolické regulace. I osoba s muskuloskeletálními nebo respiračními příznaky a symptomy v důsledku nadměrné adipozity má tak klinickou obezitu, navzdory přítomnosti normální metabolické funkce.

Argumenty pro zavedení nového modelu

Tento přístup by měl umožnit lépe stratifikovat pacienty a včasně identifikovat nemocné, kteří mají skryté metabolické riziko, přestože jejich BMI nedosahuje tradičních hodnot definice obezity, což umožní včasnější zahájení preventivních opatření ještě před vznikem ireverzibilního orgánového poškození. Klinická obezita by se naopak měla léčit jako systémové onemocnění, nikoliv pouze jako „komorbidita“ jiných stavů s cílem navodit zlepšení (nebo remisi, je-li to možné) klinických projevů obezity a zabránit progresi poškození postižených orgánů.

Dalším klíčovým argumentem ve prospěch nového modelu je destigmatizace obezity. Přístup zaměřený na zdravotní dopady spíše než na tělesnou hmotnost jako takovou by mohl pomoci změnit vnímání obezity ve společnosti i mezi zdravotníky. Model, který definuje obezitu jako chronické, multifaktoriální onemocnění, jež má své biologické, genetické a environmentální příčiny, podporuje lepší přístup pacientů k léčbě a umožňuje cílenější zdravotní intervenci.

K hlavním přínosům nového modelu tak patří možnost větší individualizace terapie. Místo mechanického přiřazování pacientů k léčebným strategiím pouze na základě BMI umožňuje nová klasifikace cílit terapii podle přítomnosti konkrétních zdravotních komplikací či komorbidit. U pacientů s preklinickou obezitou by se tak lékaři mohli více zaměřit na preventivní opatření a behaviorální změny, zatímco u pacientů s klinickou obezitou a orgánovým poškozením by bylo možné rychleji zahájit intenzivní farmakoterapii či dokonce dříve indikovat bariatrickou chirurgii. Dalším přínosem by mohla být lepší koordinace diagnostiky mezi různými lékařskými obory, což by vedlo k užší spolupráci mezi praktickými lékaři a diabetology, kardiology, hepatology a dalšími specialisty.

Možná úskalí implementace změny diagnostiky

Jedním z hlavních problémů spojených s implementací nového přístupu je naopak praktická proveditelnost nových diagnostických postupů. Zatímco BMI je široce dostupný, snadno měřitelný a rychlý screeningový nástroj, nový model vyžaduje další diagnostická měření a vyšetření, včetně bioelektrické impedanční analýzy či DEXA skenu. Tyto metody však nejsou dostupné v běžné ambulanci a mohou vyžadovat dodatečné náklady a čas na vyšetření, což může být zejména pro ambulantní lékaře problematické.

Dalším rizikem je možná diagnostická nejednoznačnost, zejména pokud jde o rozdělení pacientů mezi preklinickou a klinickou obezitu. Rozdělení obezity na dvě kategorie může také vést k nejednotnosti v diagnostických a terapeutických rozhodnutích mezi jednotlivými lékaři i v přístupu zdravotních pojišťoven k hrazení léčby.

Kritici nového modelu dále upozorňují, že pokud lékaři začnou klást příliš velký důraz na měřitelné orgánové poškození, může dojít k poddiagnostikování a ke zpoždění intervence u pacientů s vysokým metabolickým rizikem, kteří zatím nevykazují zjevné zdravotní problémy.

V neposlední řadě může implementaci nového diagnostického modelu zkomplikovat potřeba změny diagnostických algoritmů a otázka financování a dostupnosti pokročilých vyšetření. Někteří odborníci tak upozorňují, že pokud pojišťovny nezačnou hradit pokročilé metody měření tělesného složení, bude zavedení nového diagnostického modelu obtížné.

Praktické dopady na každodenní klinickou praxi

Lékaři by se podle nového diagnostického modelu měli méně spoléhat na BMI a více využívat další antropometrické ukazatele a přímá měření tělesného složení. V běžné praxi by se měly rutinně používat nejen obvod pasu, poměr pas–výška a popřípadě bioimpedanční analýza pro objektivnější hodnocení obezity, ale také hodnocení orgánových funkcí (hodnocení funkce jater, kardiometabolických parametrů atd.). Důsledkem by mělo být zvýšení individualizace léčby. Například diabetik s BMI 31 kg/m² a výraznou inzulinovou rezistencí, hypertenzí a steatózou jater by tak měl být léčen agresivněji než pacient s BMI 34 kg/m² bez závažných metabolických komplikací.

U pacientů s preklinickou obezitou by se lékaři měli více zaměřit na prevenci progrese formou behaviorálních intervencí, edukace a popřípadě časné farmakoterapie u vysoce rizikových pacientů. V této souvislosti se dá například očekávat diskuse o rozšíření indikací pro farmakologickou léčbu obezity u diabetiků s preklinickou obezitou a těžkou inzulinovou rezistencí, u kterých by dříve byla preferována pouze režimová opatření. Časná intervence u pacientů s preklinickou obezitou by u nich dokonce mohla přispět k oddálení či dokonce zvrácení progrese diabetu 2. typu.

Větší důraz na komplexní hodnocení pacienta umožní lépe identifikovat osoby s klinickou obezitou, které z intenzivní léčby skutečně profitují, což by mělo usnadnit rozhodování o zahájení léčby moderními antiobezitiky, jako jsou agonisté receptorů pro GLP-1 nebo inhibitory SGLT2 (SGLT2i). Podobně by se mohla zpřesnit i indikace bariatrické chirurgie a lze očekávat, že bariatrická chirurgie bude častěji indikována též u pacientů s nižším BMI, ale s vysokým metabolickým rizikem.

Přístup zaměřený na objektivní zdravotní důsledky obezity a ne pouze na hmotnost by také mohl zvýšit adherenci pacientů k léčbě. Klíčová tak bude komunikace s pacienty, která by se měla zaměřit na zlepšení zdravotního stavu, nikoli jen na snížení hmotnosti.

Závěr

Nová definice obezity představuje zásadní posun v diagnostice a léčbě tohoto onemocnění. Namísto mechanického určování diagnózy na základě BMI se nyní zaměřuje na funkční dopad nadměrné adipozity na zdraví jednotlivce. Tento přístup otevírá nové možnosti pro personalizovanou medicínu a umožňuje lépe cílit terapeutické intervence na pacienty, kteří z nich nejvíce profitují.

V prvních letech lze očekávat, že nová diagnostická kritéria budou primárně aplikována v akademických centrech a specializovaných obezitologických pracovištích, kde jsou dostupné pokročilé metody hodnocení tělesného složení. Implementace tohoto modelu do běžné klinické praxe bude vyžadovat širší edukaci zdravotníků, vytvoření standardizovaných postupů pro hodnocení tělesného složení a orgánových dysfunkcí a ochotu zdravotních pojišťoven k úhradám pokročilejších metod měření tělesného složení. Budoucnost nového modelu diagnostiky obezity závisí na tom, jak rychle a efektivně se podaří překonat překážky bránící jeho implementaci a jakým způsobem budou nová kritéria integrována do klinické praxe.

Závěrem dodejme, že nová diagnostická kritéria byla vytvořena týmem 56 odborníků v oblasti endokrinologie, bariatrické chirurgie, výživy a veřejného zdraví a byla podpořena více než 75 lékařskými organizacemi, včetně American Diabetes Association, American Heart Association a European Association for the Study of Obesity.

(red)