Alkohol a kardiovaskulární prevence – ztracený případ?

Dřívější tvrzení, že alkohol v malých dávkách působí kardioprotektivně, je v současné době spíše zpochybňováno. Tento zdánlivý ochranný efekt střídmé konzumace alkoholu se dnes vysvětluje spíše již přítomným zvýšeným kardiovaskulárním rizikem v důsledku špatného zdravotního stavu abstinentů; zkreslující vliv může mít i životospráva a sociální faktory. Je tomu ale skutečně tak – nebo příznivý vliv alkoholu přece jen existuje? A jaká je „bezpečná dávka“ alkoholu? Zodpovědět tyto otázky mohou jen analýzy rozsáhlých studií.

Podle britské regionální epidemiologické studie publikované v 80. letech 20. století byl mezi množstvím konzumovaného alkoholu a kardiovaskulárními onemocněními vztah charakterizovaný U-křivkou. Do výzkumu bylo zahrnuto 7 735 mužů ve věkovém rozmezí 40–59 let, kteří byli sledováni po dobu sedmi a půl let. Muži, kteří konzumovali alkohol ve vysoké míře, měli incidenci kardiovaskulárních onemocnění zvýšenou; i celková mortalita byla u této skupiny vyšší. Středně silní konzumenti alkoholu vykazovali nejlepší výsledky jak s ohledem na kardiovaskulární choroby, tak s ohledem na celkovou mortalitu.

Výsledky epidemiologických studií mohou být zkreslené

Podobně dobře na tom byli i muži, kteří pili málo, ale pravidelně. Naproti tomu příležitostní konzumenti alkoholu měli mortalitu dokonce o něco vyšší než skupina těžkých pijáků; nejhůře na tom byli muži, kteří se označovali za abstinenty (Shaper AG et al., Lancet 1988;2:1267–1273). Zádrhel v epidemiologických studiích, jako je i tato, spočívá v tom, že spoléhají na data udaná pacienty. Bohužel zkušenost říká, že ne všichni mluví pravdu – a když přijde na příjem alkoholu, platí to dvojnásob.

Jiná práce se zaměřila na srovnání abstinentů a konzumentů alkoholu. Potíž je v tom, že abstinentem se člověk často stává z důvodu užívání léků na již existující onemocnění – třeba i kardiovaskulární. Studie tedy sice prokázala 25% snížení rizika KV chorob u pijáků, otázkou ale zůstává, zda skutečně zkoumala dvě ze zdravotního hlediska srovnatelné skupiny. Nebyli abstinenti už na začátku studie v horším zdravotním stavu, který je donutil k úplnému odmítání alkoholu?

Zvyšuje konzumace alkoholu hladinu HDL-cholesterolu?

Je možné, že kardioprotektivní účinek konzumace alkoholu je opravdu pouze zdánlivý; přesto experimenty naznačují, že přijímání alkoholu může mít jistý pozitivní vliv na hladinu lipidů v krvi. Konkrétně jde o zvýšení hladin HDL-cholesterolu. Mechanismus tohoto účinku není zcela objasněn, stejně jako chybí důkaz o kauzální souvislosti; průkaz byl proveden pouze v experimentálních studiích, data z klinických prací nejsou příliš přesvědčivá kvůli poměrně malým počtům zapojených pacientů nebo krátké době sledování.

Zásadní úlohu v metabolismu alkoholu má enzym alkoholdehydrogenáza (ALDH). ALDH má vyšší aktivitu u mužů než u žen, proto ženské tělo mnohem hůře toleruje alkohol. Tento enzym existuje v několika formách, které jsou kódovány různými geny. Typ AHD1B se vyznačuje záměnou argininu za histidin v určité konkrétní lokaci; tato změna ovlivňuje funkci enzymu. K čemu dochází? Jedinci s touto mutací reagují na požití alkoholu zčervenáním, obecně alkohol konzumují méně, protože ho hůře tolerují, mají nižší hladiny etanolu v krvi a nižší riziko rozvoje závislosti.

Při porovnání homozygotních jedinců s nulovou variantou ADH s heterozygoty a homozygoty s funkční variantou lze vypozorovat, že konzumace alkoholu je nejvyšší u posledně jmenované skupiny. Bylo též zjištěno, že hladina HDL-cholesterolu je opět na nejlepší úrovni u homozygotů s funkční variantou ADH. S vyšší konzumací alkoholu však stoupá riziko rozvoje hypertenze (Takagi S et al., Hypertens Res 2002;25:677–681).

Přesnější výsledky ukazují studie založené na mendelovské randomizaci

Observační studie spoléhající na to, že pacient mluví pravdu o svém příjmu alkoholu, jsou zatíženy řadou nepřesností. Existují však nějaké jiné možnosti, jak zkoumat vliv alkoholu na lidské zdraví? Je možné využít studium genetických variant, konkrétně tzv. mendelovskou randomizaci. Nutným předpokladem však je, aby byla genetická varianta v silném vztahu s markerem, tedy konzumací alkoholu. Genetická varianta současně nesmí být spojena s jinými zkreslujícími faktory (confounding factors) zevního prostředí a s nemocí musí být spojena pouze prostřednictvím studovaného markeru, aby byl vyloučen pleiotropní efekt genetické varianty.

Jak se liší mendelovská randomizace od běžné randomizované studie? V klasické randomizované studii jsou pacienti náhodně rozděleni do dvou skupin – v jedné z nich dojde k léčebné intervenci a druhá je léčena klasickým způsobem a má kontrolní funkci. Po určitém čase se vyhodnotí sledované parametry porovnáním mezi oběma skupinami.

U mendelovské randomizace lze sledovat určitou analogii. Randomizaci zde zajišťuje příroda pomocí náhodné segregace alel. Zkoumanou skupinu pak tvoří jedinci s jednou konkrétní alelou, genotypem A; v kontrolní skupině jsou ostatní alely označeny jako genotyp B. Následně jsou porovnány sledované parametry mezi skupinami stejně jako v případě randomizované studie.

Princip mendelovské randomizace využila i velká studie, která byla publikována v British Medical Journal roku 2014. Práce zahrnula přes 260 000 jedinců s průměrným věkem 58 let. Šlo v podstatě o metaanalýzu 56 dílčích studií. Celkem bylo pozorováno přes 20 000 koronárních příhod, 10 000 cévních mozkových příhod a 14 000 nových případů diabetu 2. typu. Studie porovnávala nositele alely, která je spojena s nižší hladinou LDL-cholesterolu, s běžnou populací. Pro většinu sledovaných parametrů nebyl zaznamenán rozdíl. Toto tvrzení však neplatí pro ischemickou chorobu srdeční, u níž se ukázalo, že konzumenti alkoholu mají nižší riziko jejího rozvoje (Holmes MV et al., BMJ 2014;349:g4164).

Velká nejednotnost v doporučeních mezi různými státy

Státní zdravotní ústav (Centrum zdraví, výživy a potravin v Brně) vydal v roce 2015 doporučení Přehled národních vodítek pro střídmou konzumaci alkoholických nápojů, které si klade za cíl definovat nízkorizikové dávky etanolu. Nápoje jsou v přehledu definovány způsobem, jakým jsou obvykle servírovány – tedy jedno pivo o objemu 0,5 litru, dvě deci vína, panák tvrdého alkoholu. Ve všech těchto nápojích je obsah alkoholu mezi 16–18 g. Dokument ukazuje mezní hodnoty dávek alkoholu, které jsou ještě spojeny s nízkým rizikem poškození zdraví.

Zajímavé je, že tyto mezní nebo „doporučené“ hodnoty příjmu alkoholu se mezi různými zeměmi značně liší. Obvykle jsou uváděny dvě hodnoty, nižší pro ženy a vyšší pro muže, ale v některých zemích, jako například v Albánii, Austrálii či Gruzii, není v dávkách pro jednotlivá pohlaví rozdíl.

Nedávno vyšla opět další velká studie zaměřená tentokrát vyloženě na konzumenty alkoholu. Do metaanalýzy shrnula data necelých 600 000 účastníků celkem 83 prospektivních studií. Výsledky analýzy ukázaly, že celková mortalita stoupá téměř přímo úměrně s příjmem alkoholu, zatímco kardiovaskulární riziko je mírnou konzumací alkoholu sníženo a narůstá až od konzumace více než 20 g alkoholu týdně.

Při sledování výskytu jednotlivých nežádoucích kardiovaskulárních událostí se však zjistilo, že protektivní vliv alkoholu lze vysledovat v podstatě pouze u infarktu myokardu, zatímco počty ostatních kardiovaskulárních onemocnění, například cévních mozkových příhod, příliš ovlivněny nejsou, nebo jsou naopak – jako v případě srdečního selhání – zvýšeny (Wood AM et al., Lancet 2018;391:1513–1523).

Podle stále platných evropských guidelines z roku 2016 (ESC Guidelines CVD Prevention in Clinical Practice) pro prevenci kardiovaskulárních chorob platí, že by konzumace alkoholu měla být omezena na maximum 20 g u mužů a maximum 10 g u žen. Pacienti by měli být od požívání alkoholických nápojů systematicky odrazováni. Jak je tomu ve skutečnosti? Podle analýzy dat zveřejněné v European Heart Journal je ČR téměř absolutním evropským šampiónem v konzumaci alkoholu daleko za hranicí bezpečného množství. Jediné dva státy, které ČR „přepily“, jsou Moldavsko a Litva (Timmis A et al., Eur Heart J 2020;41:12–85).

Ve světle mendelovské randomizace se zdá, že snížená konzumace alkoholu u mírných nebo středních konzumentů může být prospěšná pro kardiovaskulární zdraví. Výsledky některých prací je třeba interpretovat se značnou opatrností, protože nelze zcela vyloučit pleiotropní efekt sledované genetické varianty, stejně jako interakci mezi genem a faktory zevního prostředí. Současná evropská doporučení podle ESC Guidelines z roku 2016 říkají, že konzumace alkoholu má být omezena na 20 g čistého etanolu u mužů a 10 g u žen. Toto množství by rozhodně nemělo být konzumováno každý den; minimálně dva dny v týdnu je velmi vhodná abstinence. Nárazové pití alkoholu by nemělo překročit 40 g etanolu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesla:
prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerova nemocnice v Praze; II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze