Chlopenní vady a sport – co lze doporučit?

V roce 2020 vyšla první doporučení European Society of Cardiology (ESC) pro sportovní kardiologii a zátěž u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními, mezi něž jsou zahrnuty i chlopenní vady. Zdravotní rizika s nimi spojená souvisejí především se zvýšenou hemodynamickou zátěží a významnou adrenergní stimulací, což může vést k široké škále dalších poškození kardiovaskulárního systému, jako je aortopatie, rozvoj plicní hypertenze nebo vznik arytmií. Co je možné poradit pacientům, kteří se s problematikou chlopenních vad potýkají?

Doporučení pro sport v souvislosti s kardiovaskulárními onemocněními existuje již řada. Sotva před pár dny spatřily světlo světa nejnovější ESC Guidelines, které se tímto tématem zabývají také; právě z nich lze čerpat nejnovější informace.

Jak definovat sportovce?

Aby bylo možné správně rozhodnout o správných doporučeních, je nejprve nutné klasifikovat sportovní disciplíny. Kromě klasického dělení na sporty dovednostní, silové, vytrvalostní a smíšené obsahují nové guidelines také klasifikaci sportů podle intenzity zátěže s konkrétními příklady. Faktem však stále zůstává, že nejvýraznější izometrická zátěž bude u sportů silových, naopak největší izotonická zátěž u sportů vytrvalostních (Jiravský O et al., Cor et Vasa 2019;61:e245–e258).

Kdo je vlastně podle definice sportovec? Je to osoba, která pravidelně trénuje a zúčastňuje se oficiálních závodů. Sport může být provozován rekreačně, tedy ve volném čase, pro vlastní potěšení, či závodně – to znamená způsobem, který se více zaměřuje na výkony a výsledky. „Elitní sportovec“ je podle doporučení člověk, který se sportu věnuje více než 10 hodin týdně, „závodní sportovec“ nad šest hodin týdně. „Rekreační sportovec“ dá svému koníčku podle guidelines něco kolem čtyř hodin týdně. Je jasné, že se tato čísla hodně překrývají a zmíněné kategorie nejsou zcela jednoznačné. Hlavní nežádoucí události, jimž se nová doporučení ESC věnují, jsou především náhlá srdeční smrt, závažné srdeční arytmie, cévní mozkové příhody a infarkty myokardu (Guidelines ESC 2020).

Není jasné, jak sport ovlivňuje vývoj chlopenních vad

Chlopenní vady mohou v kombinaci se sportem vést ke zvýšení zdravotních rizik. Je to především z důvodu zvýšené hemodynamické zátěže a vyšším zapojením adrenergní stimulace; oba tyto mechanismy mohou vést ke zhoršení aortopatie, rozvoji plicní hypertenze či arytmií a ve výsledku také k funkčnímu poškození srdce, remodelaci a následně též k ischemii myokardu (Gati S et al., Heart 2019;105:106–111). Hned na začátku je nutno zmínit, že současně neexistuje mnoho dat o tom, jaký vliv má sport na vývoj chlopenních vad a zda sportování nemůže existující problém zhoršit.

To nejpodstatnější, čeho se v souvislosti se sportem u kardiovaskulárních chorob lékaři obávají, je náhlá smrt u atletů. Podle britského registru, který se zabýval úmrtími na kardiovaskulární příčiny u sportovců náhle zemřelých mezi lety 1994–2014, je nejčastějším vysvětlením náhlého úmrtí atletů arytmie, nikoliv chlopenní vada. Zdá se, že chlopenní vady tvoří jen zanedbatelné procento příčin těchto překvapivých úmrtí.

Jak bezpečně sportovat s chlopenní vadou?

Je tedy s chlopenní vadou bezpečné sportovat? Samozřejmě záleží na typu sportu a intenzitě zátěže, ale také na konkrétním typu vady. Například v případě asymptomatické aortální stenózy je třeba nejprve rozhodnout, zda jde o vadu mírnou, středně těžkou nebo těžkou. Při mírném postižení chlopně je naprosto v pořádku provozovat jakýkoliv závodní či rekreační sport – takový je konsenzus. Středně těžká vada už je částečně omezující, pacient může závodně provozovat jen aktivity s mírnou nebo střední zátěží, a to pouze v případě, že ejekční frakce levé komory (LVEF) vykazuje více než 50 %, dobrou funkční kapacitu a normální krevní tlak během cvičení. U rekreačního sportu toto omezení neplatí. V případě těžké, byť asymptomatické aortální stenózy už nemocnému lze doporučit závodní či rekreační sport jen s velmi mírnou zátěží – a to pouze v případě LVEF vyšší než 50 % (Guidelines ESC 2020).

Další chlopenní vada je asymptomatická aortální regurgitace. Možnosti sportovního vyžití pacienta jsou opět značně závislé na tíži vady. Při mírném stupni asymptomatické aortální regurgitace lze doporučit jakýkoliv rekreační sport; jde-li o vadu střední závažnosti, je třeba opět sledovat LVEF, která musí být vyšší než 50 %. Současně je třeba zjistit, zda není dilatována levá komora, a také, zda má pacient normální výsledky zátěžového testu – pokud je všechno toto splněno, lze na rekreační úrovni doporučit v podstatě jakýkoliv sport. Při těžké asymptomatické aortální regurgitaci jsou vhodné pouze sporty s nízkou a střední úrovní zátěže, a to pouze při LVEF vyšší než 50 %, mírně dilatované levé komoře a normálním výsledku zátěžového testu. V případě, že cvičení indukuje arytmie nebo je LVEF pod 50 %, je už pacient indikován k operačnímu řešení vady. U závodního sportu jsou všechny parametry mírně zpřísněny.

Asymptomatická aortální regurgitace je poměrně dobře snášena a je možné ji odhalit i u velmi výkonných sportovců. Efekt vady se však sčítá s tzv. atletickým srdcem, takže nemusí být na první pohled patrné, zda je dilatace levé komory způsobena asymptomatickou aortální regurgitací, nebo intenzivní zátěží. Data však ukazují, že rozdíl mezi těmito hodnotami je přece jen pozorovatelný.

Při hodnocení aortopatie je nutno měřit všechny parametry

S chlopenními vadami úzce souvisí aortopatie. Její hodnocení pomocí zobrazovacích metod má váhu pouze v případě, že jsou hodnoceny všechny potřebné parametry – anulus, Valsalvovy siny, sinotubulární junkce i proximální ascendentní aorta (oblast cca 4 cm od anulu). U pacientů s malým vzrůstem nebo u nemocných s Turnerovým syndromem je nutno indexovat, protože u těchto jedinců je jednoznačně dilatace aorty už pod 40 mm. Důležité také je, že dilatace aorty rozhodně nepatří do syndromu atletického srdce, a je-li přítomna, musí se po příčině pátrat jinde (Guidelines ASE/EACVI 2015).

Aortopatie spojená s bikuspidální chlopní může také vést k dilataci zvyšující riziko disekce – ví se, že progrese je podobná jako u Marfanova syndromu. Až u poloviny pacientů však k rizikové progresi vůbec nedochází. Zatímco u mladých sportovců je aortopatie poměrně vzácným úkazem, ve věku kolem 60 let se vyskytuje až u 30 % dříve aktivně sportujících, například u bývalých ligových fotbalistů.

Při hodnocení rizik u sportu a nemocí aorty je vhodné se podívat na rizikovou stratifikaci. Opět není jasné, zda omezení fyzické aktivity zpomaluje progresi dilatace. Nejprve je třeba odhalit příčinu – například Marfanův syndrom, bikuspidální chlopeň či aneuryzma hrudní aorty podmíněné geneticky. Následně se stanoví Z-skóre. Účast ve sportech bez omezení lze doporučit v podstatě pouze pacientům s bikuspidální chlopní bez dilatace aorty a Z-skóre menším než dva.

Riziko náhlé smrti u prolapsu mitrální chlopně

Krátce se zmiňme o asymptomatické mitrální regurgitaci a závodním sportu. U těžké vady se závodní sport opět nedoporučuje, pokud je pacient už na hranici indikace k operaci. Při příznivějších rozměrech asymptomatické mitrální regurgitace je možno provozovat závodní sporty nižší intenzity. V případě rekreačního sportu jsou kritéria mírnější, opět je ale třeba dosáhnout potřebné hodnoty LVEF – tentokrát nad 60 %, LVEDD (diastolický rozměr levé komory) by měl být do 60 mm a současně pacient musí vykazovat normální zátěžový test.

Od jiných chlopenním vad se poněkud odlišuje prolaps mitrální chlopně, a to z důvodu vyššího rizika náhlého úmrtí. Existuje několik alarmujících parametrů, kterých je třeba si všímat. Zpozornět je nutné v případě, že jde o prolaps obou cípů, existuje-li rodinná anamnéza náhlé smrti, ale také u nemocných s dlouhým intervalem QT a inverzí vln T ve svodech ze spodní stěny srdeční. Riziko se zvyšuje rovněž u pacientů s prolapsem mitrální chlopně a dokumentovanými arytmiemi, u nemocných s fibrózou myokardu prokazatelnou na MRI nebo při těžké mitrální regurgitaci.

Co tedy ve zkratce říkají doporučení ESC 2020? V případě chlopenních vad se nedoporučuje sport střední a vysoké intenzity u pacientů s těžkou aortální stenózou, těžkou aortální regurgitací a LVEF pod 50 % nebo s arytmiemi vyvolanými zátěží. Závodní sport nelze doporučit nemocným s těžkou mitrální regurgitací a LVEF pod 60 %.

V případě aortopatie je před zátěží třeba zhodnotit rizikovou stratifikaci, provést zobrazovací vyšetření a zátěžový test s hodnocením tlakové reakce na zátěž. Vysoce rizikovým pacientům se nedoporučuje žádný závodní sport.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesla:
doc. MUDr. Kateřina Linhartová, Ph.D., FESC
Kardiochirurgické oddělení LF UK a FN Plzeň