Co aktualizovala ESC ve svých doporučeních pro management fibrilace síní aneb léčba a další management (model ABC) – DOKONČENÍ

Další cesta pacientů se správně diagnostikovanou a důkladně charakterizovanou fibrilací síní (FS) je postavena na třech základních pilířích modelu „ABC“ – antikoagulaci a prevenci cévní mozkové příhody (CMP), kontrole symptomů a minimalizaci kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů s léčbou komorbidit.

Prevence CMP a antikoagulační léčba (A – „Anticoagulation/Avoid Stroke“)

Pro zodpovědně a správně indikovanou antikoagulační léčbu je klíčové zhodnocení rizika CMP pomocí skóre CHA₂DS₂-VASc. Tato škála zohledňuje následující faktory: městnavé srdeční selhání/dysfunkci levé komory (LK), hypertenzi, věk 65–74 let, respektive ≥ 75 let, diabetes mellitus, CMP/TIA v anamnéze, cévní onemocnění (předchozí infarkt myokardu, periferní ateroskleróza nebo aterosklerotické pláty v aortě) a ženské pohlaví. Za každý přítomný rizikový faktor se přičítá jeden bod, u věku nad 75 let a předchozí CMP pak body dva. Riziko CMP se může u nemocných velmi dynamicky měnit a s přibývajícími komorbiditami se kumulativně zvyšuje. Každé 3–4 měsíce by proto mělo proběhnout nové zhodnocení s případnou úpravou antikoagulační léčby (Chao Y et al., Thromb Haemost 2019).

Přímá perorální antikoagulancia (DOACs) by měla být v případě FS standardem. Výjimku tvoří tzv. nízce rizikoví pacienti, kteří nemají jiné rizikové faktory kromě ženského pohlaví (tedy skóre CHA₂DS₂-VASc = 0 u mužů, respektive 1 u žen). U nich nejsou DOACs indikována (I, A). Riziko by ale mělo být znovu přehodnoceno po 4–6 měsících (IIa, B).

DOAC jsou pak jasně indikována u mužů se skórem CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 a u žen s CHA₂DS₂-VASc ≥ 3 (I, A). U mužů s jedním a u žen s dvěma přítomnými rizikovými faktory je třeba zahájení antikoagulační terapie individuálně zvážit dle klinického benefitu a přání pacienta (IIa, B).

Důležitou součástí indikace a dalšího průběhu farmakologické profylaxe CMP je i pravidelné posuzování nebezpečí krvácení pomocí škály HAS-BLED a identifikace nemocných s vysokým rizikem (skóre ≥ 3). Ti by totiž měli být v ambulancích kontrolováni častěji (I, A). V žádném případě ale není vysoké riziko krvácení kontraindikací nebo důvodem k ukončení antikoagulační léčby.

Kontrola symptomů (B – „Better Symptom Control“)

Při léčbě příznaků FS se uplatňují dva základní přístupy – kontrola srdečního rytmu a kontrola srdeční frekvence. Při terapeutickém rozhodování mezi těmito strategiemi je třeba za použití výše popsaného schématu 4S-AF důkladně posoudit závažnost příznaků, zátěž a anatomický substrát FS a v neposlední řadě přihlédnout k preferencím nemocného.

Kontrola rytmu

U symptomatické FS je za účelem zmírnění příznaků a zlepšení kvality života (QoL) doporučena kontrola rytmu (I, A). Účinnost farmakologické antiarytmické léčby je při udržení sinusového rytmu relativně nízká a je indikována pouze u hemodynamicky stabilních pacientů po zvážení rizika tromboembolických příhod (I, B). Za klinický úspěch je považováno snížení rekurence FS, k úplné eliminaci dochází méně často. Vzhledem k poměrně častým nežádoucím účinkům antiarytmik je při výběru konkrétní farmakoterapie nutné dbát, kromě přidružených srdečních onemocnění, hlavně na bezpečnost pacienta. U osob s normální funkcí LK a bez strukturních změn myokardu a ischemické choroby srdeční (ICHS) je doporučen vernakalant, flekainid a propafenon (I, A). K nastolení sinusového rytmu po podání antiarytmik třídy Ic dojde u > 50 % nemocných v průběhu 3–5 hodin. Pacienti léčení flekainidem by měli, pokud je to možné, zároveň dostávat léky blokující přenos v atrioventrikulárním uzlu (IIa, C), které jsou profylaxí transformace do síňového flutteru s převodem 1 : 1. Intravenózní vernakalant vertuje nejrychleji a je účinnější než flekainid či amiodaron. U nemocných s mírně sníženou, ale stabilní funkcí LK, u srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF), ischemie myokardu nebo chlopenních vad je doporučen dronedaron, který prokázal příznivější bezpečnostní profil a snižuje pravděpodobnost hospitalizace a úmrtí z KV příčin (I, A). U srdečního selhání s redukovanou EF (HFrEF) je, vzhledem k toxicitě, indikován amiodaron pouze v případě, že jiná antiarytmika nelze podat (I, A). Nově se v guidelines objevuje doporučení ohledně sotalolu, který může být zvážen k dlouhodobé kontrole rytmu pouze za předpokladu pečlivého monitorování intervalu QT, hladin draslíku v séru, clearance kreatininu a jiných proarytmogenních rizikových faktorů (IIb, A).

Dalším terapeutickým přístupem v rámci strategie kontroly rytmu je katetrizační ablace. Při rozhodování o provedení výkonu je klíčové posouzení anatomického substrátu, protože ten zásadně určuje úspěšnost intervence. Pro zlepšení výsledků ablace by mělo být zároveň pacientům doporučeno upravit životní styl (omezit konzumaci alkoholu, kouření, zvýšit fyzickou aktivitu) a minimalizovat další rizikové faktory. Důležitá je zejména redukce hmotnosti u obézních osob (I, B), dále udržení optimálního krevního tlaku, hladin glykemie a lipidogramu nebo léčba spánkové apnoe (I, B).

Katetrizační ablace ke kontrole rytmu je indikována při intoleranci nebo po selhání farmakoterapie u paroxysmální a perzistující FS, a to jak u antiarytmik třídy I nebo III (I, A), tak u beta-blokátorů (IIa, B). V této souvislosti je třeba zmínit dvě randomizované studie (CAPTAF, CABANA), které porovnávaly katetrizační ablaci oproti antiarytmické medikaci po selhání první linie farmakoterapie s ohledem na kvalitu života a jejichž výsledky vedly k navýšení třídy doporučení v aktualizovaných ESC Guidelines.

Ve studii CAPTAF bylo randomizováno celkem 155 pacientů v poměru 1 : 1 do jednotlivých skupin. U nemocných, kteří podstoupili katetrizační ablaci, došlo po jednom roku sledování k významnému zlepšení kvality života o cca 12 % vs. 3 % ve skupině léčené antiarytmickou farmakoterapií (Blomström-Lundqvist C et al., JAMA 2019).

Studie CABANA náhodně rozdělila do porovnávaných ramen v poměru 1 : 1 cca 2 200 jedinců. Vliv na kvalitu života byl opět ve prospěch katetrizační ablace (Mark DB et al., JAMA 2019). V tomto klinickém hodnocení se navíc u nemocných, kteří podstoupili intervenční zákrok, snížil počet hospitalizací a mortalita (Packer DL et al., JAMA 2019).

S aktualizovanými ESC 2020 Guidelines přicházejí i další nová doporučení. Bez ohledu na přítomnost a závažnost symptomů je katetrizační ablace určena pro nemocné s vysokou pravděpodobností vzniku kardiomyopatie indukované tachykardií, kdy je cílem intervence zlepšení funkce LK (I, A). Na základě výsledků studií AATAC (Di Biase L et al., Circulation 2016), CASTLE-AF (Marrouche NF et al., N Engl J Med 2018) a subanalýzy studie CABANA (Packer DL et al., Heart Rhythm 2020) byla nově přidána také indikace pro pacienty se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí. Ablace totiž v této populaci prodloužila přežití a snížila pravděpodobnost hospitalizace z důvodu srdečního selhání. Během všech katetrizačních výkonů je doporučeno provedení kompletní elektrické izolace plicních žil (I, A).

Kontrola frekvence

Druhou ze strategií terapie FS je kontrola srdeční frekvence, která je vhodná v případech, kdy má pacient pouze mírné příznaky, selhala strategie kontroly srdečního rytmu nebo pokud rizika obnovy sinusového rytmu převyšují její benefit. Minimálním cílem je dosažení klidové srdeční frekvence < 110 tepů za minutu (IIa, B). Pokud jsou však přítomny příznaky nebo se objeví dysfunkce levé komory, je doporučeno udržovat frekvenci na < 80 tepech za minutu. První volbou farmakoterapie u FS s normální ejekční frakcí (EF) levé komory (≥ 40 %) jsou beta-blokátory, diltiazem nebo verapamil (I, B). Při dysfunkci levé komory (EF < 40 %) jsou to pak beta-blokátory a/nebo digoxin (I, B).

Beta-blokátory jsou často prvoliniovou léčbou kontroly frekvence, jsou totiž využívány k akutnímu zpomalení, kde je jejich efekt nejvýraznější. Jejich prognostický benefit u pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HRrEF) a sinusovým rytmem je diskutovanou otázkou i u nemocných s FS (Kotecha D et al., Lancet 2014). Jsou kontraindikovány u pacientů se silným astmatem či chronickou obstrukční plicní nemocí, u kterých jsou první volbou blokátory kalciového kanálu (BKK). BKK, verapamil a diltiazem, velmi uspokojivě snižují frekvenci a ulevují tak od symptomů. Digoxin není efektivní u pacientů se zvýšenou stimulací sympatiku. Jeho zvýšené plazmatické hladiny jsou spojeny s vyšší mortalitou, proto je třeba před podáním digoxinu zkontrolovat renální funkce a v případě chronického renálního selhání přizpůsobit dávkování. Pokud monoterapie nevede k optimální kontrole frekvence či symptomů, měla by být zvážena kombinační léčba s postupným přidáváním léků s jiným mechanismem účinku (IIa, B). U nemocných s hemodynamickou nestabilitou nebo silně sníženou EF levé komory lze po vyčerpání všech terapeutických možností zvážit k akutní kontrole rytmu intravenózní amiodaron (IIb, B).

Alternativou trojkombinace léčiv při selhání duální terapie je srdeční resynchronizační léčba, implantace kardiostimulátoru nebo ablace atrioventrikulárního uzlu.

Upstream terapie fibrilace síní

Využívá se k prevenci primární (u pacientů bez anamnézy FS) i sekundární (u nemocných s již dokumentovanou arytmií). Nejčastěji se využívají blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), tedy inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin  (ACEi), blokátory angiotenzinových receptorů 1 (ARB), antagonisty aldosteronového receptoru (MRA) a dále také beta-blokátory či statiny. U fibrilace síní dochází k nadměrné aktivaci RAAS. V preklinických studiích byly pozorovány velmi nadějné výsledky ACEi a ARB v prevenci vzniku FS (Kumagai K et al., J Am Coll Cardiol 2003). Podobné závěry vyšly i v retrospektivních analýzách a studiích, zejména u pacientů s dysfunkcí či hypertrofií LK nebo hypertenzí (například Healey JS et al., J Am Coll Cardiol 2005; Schneider MP et al., J Am Coll Cardiol 2010). Ačkoliv výsledky velkých randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) byly s ohledem na sekundární prevenci FS spíše rozporuplné (Savelieva I et al., Europace 2011), měly by být ACEi/ARB u pacientů se strukturními změnami myokardu vždy předepsány. Aldosteron se podílí na vzniku a udržování FS. RCT ukázaly, že MRA snížily výskyt nově zachycených fibrilací síní u pacientů se srdečním selháním (Pitt B et al., N Engl J Med 2003).

Několik menších klinických studií prokázalo sníženou rekurenci FS při léčbě beta-blokátory (například Kuhlkamp V et al., J Am Coll Cardiol 2000; Nergardh AK et al., Eur Heart J 2007). Nicméně jsou zde i názory, že je to spíše způsobeno jejich vlivem na kontrolu frekvence, kdy se klinicky manifestní FS stane bezpříznakovou.

Dalším atraktivním adeptem upstream terapie jsou statiny, ovlivňující zánětlivý proces, jehož role při vzniku FS je dobře známá. Výsledky RCT nejsou jednoznačné, jsou zde však indikátory ukazující, že z léčby statiny by mohli mít klinický benefit pacienti užívající beta-blokátory (Humphries KE et al., Am Heart J 2007).

Minimalizace kardiovaskulárních rizikových faktorů a léčba komorbidit (C – „Comorbidities/CV Risk Factor Management“)

FS se skoro nikdy nevyskytuje sama, téměř vždy je spojena s přítomností různých rizikových faktorů a komorbidit, vyžaduje proto komplexní přístup. Některé z rizikových faktorů nelze ovlivnit (například věk, mužské pohlaví, etnikum, genetická predispozice, výška), ale mnoho z nich je modifikovatelných. A právě na ty by se kliničtí lékaři a poučení pacienti měli zaměřovat. Z dostupných údajů je totiž zřejmé, že adekvátní přístup ke kardiovaskulárním rizikovým faktorům a dalším onemocněním vede k lepším výsledkům léčby FS, zvýšené kvalitě života a delšímu přežívání.

Například ve studii RACE, která porovnávala konvenční léčbu FS s komplexní terapií, zahrnující navíc inhibitory ACE, antagonisty mineralokortikoidního receptoru, statiny a úpravu životního stylu u nemocných se symptomatickou perzistující FS a srdečním selháním, si statisticky významně větší počet pacientů s komplexním terapeutickým přístupem udrželo sinusový rytmus po dobu jednoho roku (75 % vs. 63 %; p = 0,021), což představuje absolutní redukci rekurence FS o 16 % (Rienstra M et al., Eur Heart J 2018).

Jaký je vliv komorbidit na mortalitu, naznačují výsledky kohortové studie provedené ve Velké Británii. Bylo do ní zařazeno přibližně 500 000 osob ve věku 40–70 let, z nichž přibližně třetinu tvořily ženy a jedno procento mělo FS. Po sedmiletém sledování se ukázalo, že pravděpodobnost úmrtí z jakékoliv příčiny zvyšuje nejen samotná FS (6,7 % vs. 2,8 % u lidí bez FS), ale i počet přítomných souběžných chorob. Pokud měl pacient kromě FS ještě další čtyři diagnózy, byla úmrtnost z jakékoliv příčiny šestkrát vyšší než u zdravé populace (Jani BD et al., Europace 2019).

Další důkazy o důležitosti redukce rizikových faktorů v úspěšnosti léčby FS přinesla observační studie z registru CARDIO-FIT. U 308 obézních osob s BMI nad 27 kg/m² a symptomatickou paroxysmální či perzistující FS byl hodnocen vliv terapie cílené na minimalizaci rizikových faktorů, fyzické aktivity a redukce hmotnosti na rekurenci FS. Nemocní, kterým se podařilo zhubnout a byli v dobré zdravotní kondici, vykazovali o 65 % nižší pravděpodobnost další epizody AF v porovnání s těmi, kteří hmotnost nesnížili (Pathak RK et al., J Am Coll Cardiol 2015).

Změna životního stylu, identifikace a management rizikových faktorů a komorbidit jsou tedy dle nových doporučení nedílnou součástí léčby FS, stejně jako optimální kontrola krevního tlaku (I, B).

U obézních pacientů je explicitně doporučeno zredukovat hmotnost a minimalizovat další rizikové faktory (IIa, B), samozřejmostí by mělo být omezení konzumace alkoholu (IIb, B) a přiměřená tělesná aktivita (IIa, C).

Kvalita poskytované zdravotnické péče a její měření

Nová doporučení ESC se kromě samotného managementu nemocných s FS více soustředí i na měření kvality poskytované péče. To je totiž předpokladem neustálého zlepšování výsledků léčby a spokojenosti pacientů, jejichž preferencím a zájmům by měla být věnována největší pozornost.

Již v 60. letech 20. století definoval prof. Avedis Donabedian tři komponenty kvality zdravotnické péče. Jde o strukturu (kvalita a kvantita dostupných zdrojů – zejména techniky a personálu), procesy (interakce lékař–pacient, adherence personálu k zavedeným standardům) a výsledky (zdravotní stav – přežívání, úleva od symptomů a funkční status, spokojenost a poučenost léčených osob) (Donabedian A et al., Milbank Mem Fund Q 1966).

Jinými slovy, pokud je v dostatečném množství k dispozici kvalitní zdravotnický personál a vybavení, probíhá rovnocenná komunikace s nemocným a lékaři se řídí doporučenými postupy, pak je nabízena kvalitní zdravotnická péče, která s sebou přináší požadované výsledky.

Jak je důležitá složka procesní, konkrétně léčba v souladu s guidelines, ukazují data z registru devíti členských zemí ESC od více než 3 000 osob s FS. Sledováním poskytované terapie a jejích výsledků (výskyt CMP/TIA, krvácení, úmrtí z KV příčin, tromboembolické příhody) se ukázalo, že nedostatečně i nadbytečně léčení jednotlivci mají signifikantně horší výsledky než ti, u nichž je terapeutický postup v souladu s guidelines ESC (Lip G et al., Europace 2015).

Pro účely hodnocení péče o nemocné s FS a jejích výsledků bylo vytvořeno pět hlavních domén indikátorů kvality. Jde o zhodnocení pacienta, indikaci DOACs, kontrolu frekvence, kontrolu rytmu a management rizikových faktorů. Zmíněné oblasti obsahují dílčí sledované procesy, které pak všechny dohromady ovlivňují dosažené výsledky. Ty jsou hodnoceny jako samostatná, šestá doména a jejich součástí jsou i výsledky hlášené pacientem (PRO – patient-reported outcomes), které jsou do ESC 2020 guidelines nově zařazeny (Arbelo E et al., Europace 2020).

Evaluace kvality péče a jejích výsledků je nezbytnou podmínkou neustálého zkvalitňování zdravotnických služeb a spokojenosti léčených osob, a protože dnešní medicína je orientována především na pacienta, je i tato oblast stále důležitější součástí každodenní klinické praxe.

Soustředit se na nemocného a jeho preference

Cílem aktualizovaného znění ESC Guidelines 2020 bylo přinést maximálně přehledný, jednoduchý a komplexní dokument, který bude sjednocovat přístup k pacientům s FS napříč všemi lékařskými specializacemi. Celý koncept doporučení je postaven na třech základních procesních modelech. Schéma „CC“ se věnuje diagnostice a detailní charakteristice onemocnění, tedy posouzení rizika CMP, závažnosti symptomů, zátěže a anatomického substrátu FS (model „4S-AF“). Léčbě arytmie a přidružených komplikací či souběžně probíhajících chorob a minimalizaci rizikových faktorů se pak věnuje model „ABC“.

V porovnání s předchozími se tato verze více soustředí na nemocného a jeho preference a jde tak v souladu s trendem „medicíny zaměřené na pacienta“. Důležitosti také stále nabývá důraz na zdravý životní styl a správný management KV rizikových faktorů, protože se prokázalo, že významně ovlivňují výsledky léčby ve smyslu snížení rekurence FS, zlepšení kvality života a prodloužení přežití. Samostatnou, neméně důležitou kapitolou je kvalita poskytované péče a její indikátory. I zde se dostávají ke slovu nemocní prostřednictvím PRO.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která na ESC 2020 přednesli:
prof. Giuseppe Boriani, MD, PhD (Modena, Itálie)
prof. Gregory Lip, MD, PhD (Liverpool, Velká Británie)
prof. Carina Blomström-Lundqvist, MD, PhD (Uppsala, Švédsko)
prof. Isabelle Van Gelder, MD, PhD (Groningen, Nizozemsko)
prof. Elena Arbelo, MD, PhD (Barcelona, Španělsko)

PRVNÍ ČÁST ZDE