Czech EUROASPIRE V: současný stav sekundární prevence ICHS

Projekt mezinárodních studií EUROASPIRE vznikl na základě poznatků a zkušeností získaných v 90. letech 20. století ve Velké Británii při studii ASPIRE (Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events). První studie EUROASPIRE I, která mapovala situaci v devíti zemích včetně České republiky, byla provedena v období 1995–1996, v nedávné době proběhla již studie EUROASPIRE V. Přináší aktualizované výsledky sekundární prevence u pacientů rok po akutním koronárním syndromu nebo revaskularizaci myokardu. Jakých hodnot dosahovali čeští pacienti v porovnání s předchozí studií EUROASPIRE IV a ve srovnání s evropským průměrem?

Tato pátá studie EUROASPIRE proběhla ve 27 evropských a středoasijských zemích a podle uvedených doporučení do ní byli zařazováni pacienti ve věku do 80 let s prokázanou ICHS nebo diabetem, kteří splňovali následující kritéria: TK < 140/90 mm Hg (u pacientů s diabetem < 140/80 mm Hg); LDL-cholesterol < 1,8 mmol/l nebo snížení ≥ 50 %; HbA_1c < 7,0 %.

V ČR se jednalo o 406 nemocných hospitalizovaných v IKEM nebo ve FN Plzeň v době 6–24 měsíců před datem interview, a to pro elektivní nebo emergentní koronární bypass, elektivní či emergentní PCI, nebo pro akutní STEMI nebo non-STEMI, nebo pro akutní ischemii myokardu bez průkazu AIM (troponin negativní). Pacienti byli po analýze chorobopisů pozváni k interview a ambulantnímu vyšetření dle protokolu EUROASPIRE V. Soubor českých pacientů byl v rámci studie třetí největší (56,3 % celé evropské studie), respondence dosáhla 74,1 %.

Zjištěný stav a změny od předchozího šetření v roce 2015

Prevalence kouření se oproti předchozí studii EUROASPIRE IV v zásadě nezměnila. Kouření udávalo anebo CO v dechu > 10 ppm bylo zjištěno u 20 % pacientů (evropský průměr byl 19 %). Perzistence kuřáctví po zařazující příhodě činila v ČR 45 %.

Prevalence obezity (BMI ≥ 39 kg/m²) byla v české populaci 45 % (zatímco při předchozí studii EUROASPIRE IV to bylo 41,8 %); evropský průměr prevalence obezity dosahoval 38 %. Rovněž pokud jde o obezitu centrální (obvod pasu ≥ 102 cm u mužů a ≥ 88 cm u žen), jde o hodnotu vyšší než v EUROASPIRE IV (68,9 %) – ČR se pohybuje se 71 % na nejvyšších příčkách evropského žebříčku (průměr v Evropě činil 59 %).

Velkým zklamáním bylo zjištění hodnot krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg (u pacientů s diabetem ≥ 140/80 mm Hg) v 55 % (v předchozím průzkumu EUROASPIRE IV to bylo 49 %). Evropský průměr dosáhl o 10 % méně – 46 %.

U pacientů, kteří jsou pro hypertenzi léčeni, bylo dosaženo cílových hodnot TK (< 140/90 mm Hg, u diabetiků < 140/80 mm Hg) v 39 %, což je méně, než tomu bylo v EUROASPIRE IV (45 %), a také než je evropský průměr (49 %). Za faktory přispívající k nedostatečné kontrole krevního tlaku lze považovat vyšší věk, nadváhu a obezitu a diabetes v anamnéze.

O pozitivnější výsledek se postarala pouze doporučení týkající se lipidového spektra a jejich dodržování – zvýšených hodnot LDL-cholesterolu (≥ 1,8 mmol/l) dosahovalo ve vyšetřené populaci ČR jen 63,5 %, zatímco při předchozím průzkumu to bylo 76,5 % a evropský průměr činil 71 %. Potěšující je rovněž podíl pacientů léčených hypolipidemiky, u nichž byly nalezeny hodnoty LDL-cholesterolu < 1,8 mmol/l – zatímco ve studii EUROASPIRE IV to bylo jen 23 %, nyní tento podíl dosáhl 38,6 % a byl tak nad evropským průměrem (32 %).

Důvody nedosahování cílových hodnot LDL-cholesterolu ukazuje analýza výsledků studií EUROASPIRE III–V: preskripce maximálně tolerovaných dávek statinu (atorvastatin 80 mg nebo ekvivalent) se sice zvýšila, avšak v EUROASPIRE V dosáhla jen 23 %; dávka statinu zahájená během hospitalizace (pro AIM anebo revaskularizaci myokardu) není dále titrována k vyšším hodnotám; a konečně téměř chybí kombinovaná léčba – preskripce ezetimibu v EUROASPIRE V byla marginální (2 %).

Prevalence diabetes mellitus (pacient uvádí diabetes nebo hodnota glykemie nalačno je ≥ 7 mmol/l) byla v ČR 44,6 %, zatímco evropský průměr je 36,8 %. Zde velice záleží na tom, jak dobrá je kontrola diabetu (HbA_1c < 7 %); u nás byla dobrá kontrola zjištěna v 49 %, což je méně než v předchozí studii EUROASPIRE IV (51 %) i než je evropský průměr (54 %).

Farmakoterapie v době interview

Vysoký podíl (97,8 %) pacientů je léčen antiagregancii nebo antikoagulancii, přičemž zde byl zaznamenán další nárůst. Roste rovněž spotřeba antidepresiv (6,7 %) a anxiolytik (3,2 %). Mírný růst lze zaznamenat u antihypertenziv (95,3 %) navzdory poklesu spotřeby beta-blokátorů a diuretik. Stabilní stav je pozorován u hypolipidemik (statiny 92,1 %, fibráty 2,2 %, ezetimib 2 %) a u medikamentózní léčby diabetu (perorální antidiabetika 24,3 %, inzulin 7,9 %).

Nemedikamentózní sekundárně preventivní opatření

Pravidelnou fyzickou aktivitu (alespoň 30 minut průměrně 5× týdně) udává jen 15 % sledovaných osob, což je druhá nejnižší hodnota ze všech zařazených zemí a evidentně jeden z hlavních důvodů vysoké prevalence obezity. Evropský průměr dosahuje více než dvojnásobné hodnoty – 34 %.

Opatření k redukci hmotnosti – z obézních pacientů dodržuje specifická dietní doporučení 37 %, má pravidelnou fyzickou aktivitu 34,7 %, ale ne léky.

Pozitivním zjištěním je, že kouření zanechává 54,7 % a intenzitu kouření snižuje 33,1 % vyšetřených. Náhradní nikotinovou substituci uvádí 6,2 % pacientů, užívání vareniclinu nebo bupropionu 2,5 %, avšak zcela minimálně jsou využívána centra pro odvykání kouření (0,6 %).

Celkový stav – stále neuspokojivý

Vzhledem k tomu, že průřezové šetření v rámci studií EUROASPIRE se týká pacientů v sekundární prevenci ICHS, jsou získané výsledky málo potěšující – celkově lze konstatovat, že kontrola diabetu, arteriální hypertenze a hypercholesterolemie je nedostatečná, příznivější výsledek byl získán snad jen v případě kontroly LDL-cholesterolu.

Prevalence obezity a diabetu je alarmující, navíc studie zjistila vysokou prevalenci prediabetu. Další zvýšení podílu obézních pacientů v populaci (v průměru ze 41,8 na 45 %) je vysloveně znepokojující, mimo jiné i proto, že s tím pravděpodobně souvisejí i zvyšující se počty diabetiků (44,6 %).

Na druhé straně byl i přes zvyšující se podíl obézních osob zaznamenán pozitivní vývoj ve snižování nadměrných sérových koncentrací cholesterolu; zvýšených hodnot LDL-cholesterolu dosahovalo ve vyšetřené populaci ČR jen 63,5 %, zatímco v předchozím průzkumu to bylo 76,5 %. Nezdá se ale, že by to bylo zásluhou zlepšeného složení stravy – za hlavní příčinu úspěchu je považováno širší užívání statinů. Ovšem 49 % úspěšně léčených také znamená, že u více než poloviny pacientů se normalizace cholesterolu nepodařila.

K žádoucímu zlepšení nedošlo u hypertenze – zatímco v předchozím průzkumu mělo zvýšené hodnoty TK 49 %, nyní to byla více než polovina (55 %) pacientů. To je u osob s aterosklerózou velmi špatné zjištění, které ukazuje, že soudobé možnosti farmakoterapie hypertenze nejsou plně využívány. Jednou z pravděpodobných chyb je, že léčba je zahajována nízkými dávkami, které pak nejsou titrovány tak, aby byly dostatečně účinné. Druhým faktorem je nedostatečná spolupráce (compliance) pacientů, pro které je obtížné dodržovat doživotní léčbu.

Nicméně asi nejhorší jsou výsledky v oblasti změn způsobu života. Třebaže studie EUROASPIRE se soustřeďuje pouze na pacienty po prodělaném infarktu, u kterých by bylo možné očekávat snahu předejít opakované srdeční příhodě, podíl kuřáků (kolem 20 %) se nesnižuje a perzistence kuřáctví po zařazující příhodě činila v ČR 45 %. Při odvykání kouření je nedostatečně využíváno odborné poradenství a podpůrná léčba. Fyzická aktivita pacientů s ICHS je převážně nízká a kardiovaskulární rehabilitace nedostačující. Deklarované dietetické změny jsou sice pozitivní a relativně časté, tyto údaje je ale nutno přijímat s určitou rezervou.

Jedno zjištění je však pozitivní, neboť klade ČR na jedno z předních míst v Evropě – v českém souboru uvedlo 95,3 % pacientů, že jsou též či výhradně léčeni kardiology.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. konferenci České společnosti pro hypertenzi a XXVII. konferenci pracovní skupiny preventivní kardiologie ČKS v Českém Krumlově přednesl:
doc. MUDr. Jan Bruthans, CSc.
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha
II. interní klinika LF UK a FN Plzeň