Jak může katetrizační ablace ovlivnit srdeční selhání?

Fibrilace síní (FS) je nejčastější srdeční tachyarytmií, která ovšem může často probíhat asymptomaticky nebo s minimálními symptomy, jimž pacient nepřičítá váhu, první manifestací FS tak může být až cévní mozková příhoda nebo srdeční selhání (SS). Fibrilace síní může naopak vzniknout i u nemocných se SS, přičemž s narůstající závažností SS roste i výskyt FS. V obou případech, ať už je FS příčinou či komplikací SS, však z léčba FS příznivě ovlivňuje i funkci levé komory a výkonnost i prognózu nemocného.

Prevalence FS se odhaduje na 1–2 % a narůstá významně s věkem (v populaci osmdesátníků dosahuje až 10 %). Její incidence by se podle střízlivých odhadů měla v nejbližších 30 letech více než zdvojnásobit. V léčbě FS se vedle medikamentózních možností stále více uplatňuje katetrizační ablace, přičemž tato intervence jako reálná možnost úplného odstranění symptomů bez nutnosti další antiarytmické léčby zažívá v posledních letech velký rozkvět. Úspěšnost katetrizační ablace, která se pohybuje v rozmezí 70–90 %, je ovlivněna několika parametry; nejdůležitějším je velikost levé síně, neboť její dilatace nad 50 mm je zpravidla spojena s elektrickou a mechanickou remodelací, která snižuje šanci na dlouhodobé udržení sinusového rytmu.

Dva plus jeden klinický scénář

Data ze studií u pacientů se SS dokumentují, že ve stadiu NYHA IV může FS trpět až 50 %, avšak na druhé straně FS může sama o sobě vést k rozvoji SS (tzv. kardiomyopatie navozená tachykardií – perzistující tachyarytmií nebo komorovou ektopií). Nejčastější klinické scénáře jsou tedy dva – jednak fibrilace síní vedoucí či přispívající ke vzniku SS, jednak SS provázené fibrilací síní, která ho komplikuje. Navíc je zde také fibrilace síní u nemocných s implantovanými resynchronizačními systémy.

Fibrilace síní, která vede k srdečnímu selhání

Ke kardiomyopatii a SS může vést perzistující tachyarytmie nebo komorová ektopie, ale dokonce i izolované extrasystoly. Diagnózu lze potvrdit tím, že po optimálním vyléčení arytmie dojde k obnově funkce komory. Důležitým poznatkem je, že změny mohou být reverzibilní. Pokud má pacient známky strukturního onemocnění a je podezření, že SS je způsobeno fibrilací síní, je třeba podle doporučení ESC podat amiodaron a zkusit provést kardioverzi s cílem dosáhnout úpravy, anebo postupovat agresivněji a navrhnout nemocnému rovnou katetrizační ablaci.

Srdeční selhání provázené fibrilací síní, která ho komplikuje

Z řady studií s podáváním inhibitorů ACE vyplynulo, že s narůstající závažností SS roste i výskyt FS (u pacientů s NYHA IV až v 50 %) a že i zde lze v některých případech užít katetrizační ablace. První studie o FS při SS pochází již z roku 1998 a o katetrizační ablaci s izolací plicních žil se pokoušeli v Bordeaux již na počátku tohoto tisíciletí. Již časné zkušenosti s izolací plicních žil u FS při SS byly velmi dobré. Podle výsledků PABA HF Trial se po izolaci plicních žil udržel sinusový rytmus u 80 % pacientů, v průběhu 6 měsíců bez antiarytmik, došlo k vzestupu ejekční frakce a zmenšení velikosti LK, ke zlepšení v 6minutovém testu chůze a v kvalitě života. Z meta-analýzy 4 studií srovnávajících strategii kontroly frekvence vs kontroly rytmu u 185 pacientů s perzistující FS, z nichž velká část měla nízkou EF a zvětšenou síň, vyplynula úspěšnost ablace v 50–90 %, zlepšení EF a výkonnosti, méně nežádoucích událostí, trend ke zlepšení prognózy.

Přelomovou studií porovnávající ablaci s konvenční léčbou byla studie CASTLE AF, do níž bylo zařazeno necelých 400 s FS a dysfunkcí levé komory (NYHA II a více), kteří měli implantován resynchronizační systém a byli sledováni pomocí telemonitoringu. Primárním hodnotícím ukazatelem byla celková mortalita + hospitalizace pro zhoršení SS. U pacientů s ablací bylo zaznamenáno významné celkové snížení zátěže FS, signifikantně lepší přežívání (nižší celková i kardiovaskulární mortalita, pokles rizika úmrtí o 38 %) i a významně menší počet hospitalizací.

Je jistě otázkou, jak moc lze aplikovat výsledky studie na celou populaci se SS a na ischemické vs neischemické pacienty, tedy zda změnit praxi nebo zaměření výzkumu (pacienti ve studii byli vysoce selektovaní, relativně mladí, s méně pokročilým SS, lépe schopní tolerovat proceduru). Také není jasné, zda méně zkušená centra mohou dosáhnout stejných výsledků a nízkého počtu komplikací jako centra větší a zkušenější. Nicméně byla to první randomizovaná studie, která prokázala, že ablace fibrilace síní a účinná kontrola srdečního rytmu zlepšuje prognózu dokonce i u těchto nemocných se SS.

Souhrnně lze říci, že u nemocných se SS provázených FS je katetrizační ablace fibrilace v porovnání s konvenční léčbou spojena s nižším počtem hospitalizací a lepší prognózou, a má navíc potenciál snížit kardiovaskulární mortalitu a zlepšit kvalitu života nemocných. Neměli bychom tedy tuto možnost pacientům odpírat.

Fibrilace síní u nemocných s implantovanými resynchronizačními systémy

Srdeční resynchronizační terapie (SRT) se stala nedílnou součástí léčebného spektra u symptomatických pacientů s pokročilým SS. Nedávno publikované klinické studie však posunuly indikační kritéria SRT do oblasti léčby méně pokročilého SS (NYHA II), a to v přítomnosti blokády levého Tawarova raménka.

Lze říci, že FS se může v průběhu sledování vyskytnout u 21–42 % pacientů s implantovaným resynchronizačním systémem, přičemž FS interferuje se stoprocentní resynchronizací (i nemocní s kontrolovanou odpovědí komor při FS mají epizody spontánně převedených, fúzních nebo pseudofúzních stahů). I malý pokles procenta stimulovaných stahů má přitom za následek vzestup mortality. FS sama o sobě není u většiny pacientů indikací k implantaci resynchronizačního systému, přistupuje se k tomu jen výjimečně. Rozhodnutí o aplikaci SRL nebo ablaci FS má být provedeno dopředu (to se týká hlavně pacientů s FS, kteří byli implantováni ještě v sinusovém rytmu a FS se objevila později).

Jaká je u těchto u nemocných s permanentní fibrilací síní úloha ablace AV uzlu? Z meta-analýzy výsledků provedených studií lze učinit závěr, že ablace AV uzlu přichází v úvahu tam, kde je nekompletní biventrikulární stimulace, protože prokazatelně zlepšuje ejekční frakci levé srdeční komory i prognózu a mortalitu. V tomto ohledu v praxi zatím většinou nejsme dostatečně agresivní, a neměli bychom proto na možnost ablace AV uzlu zapomínat a zbytečně váhat s její indikací.

Redakčně zpracováno podle sdělení, které na XXII. konferenci České asociace srdečního selhání v pražském IKEM přednesl:
Prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc.,
Klinika kardiologie IKEM Praha