Jak postupovat při indikaci antiagregace a antikoagulace po AIM

V České republice je ročně diagnostikováno 14 000 akutních infarktů myokardu (AIM) a prevalence pacientů po AIM dosahuje 85 000. K tomu asi 15–20 % nemocných s chronickou antikoagulací podstoupí během svého života chirurgickou či perkutánní revaskularizaci koronárních tepen. Pacienti po prodělaném AKS mají vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací, a pokud tedy podstupují PCI s implantací stentu, je indikována duální antiagregace pro snížení rizika ischemických příhod. Kombinace léčebných režimů antikoagulace a duální antiagregace, tzv. triple terapie, však zvyšuje riziko krvácivých komplikací, a stále se proto hledá ideální terapie u pacientů s indikací chronické antikoagulační terapie a současně prodělávajících PCI, aby se zabránilo trombotickým komplikacím bez zvýšeného rizika krvácení.

Pokud pacient s chronickou antikoagulací recentně prodělal AKS a byl léčen PCI s implantací lékového stentu (DES), stojí lékař před rozhodnutím: pokračovat v antikoagulaci jen s ASA; pokračovat v antikoagulaci jen s clopidogrelem; vysadit antikoagulaci po dobu doporučované duální antiagregační léčby (12 měsíců) a poté se k ní vrátit; nebo být léčen kombinací antiagregace + antikoagulace (triple therapy)?

Odpověď je komplikována zejména tím, že se antikoagulační léčbou zvyšuje riziko krvácení (při warfarinu je 1, po přidání ASA 1,5, po přidání clopidogrelu 1,8, a v případě přidání ASA + clopidogrelu 2,8), přičemž registr Cath PCI, analyzující 3,3 milionů PCI provedených (2004-2011), prokázal, že krvácení po PCI zvyšuje mortalitu (při hospitalizaci bez krvácení to bylo 1,87 %, se závažným krvácením 5,26 %, rozdíl rizika 3,39 %). Kromě úmrtí ze samotného masivního krvácení ohrožuje totiž pacienty i přerušení protidestičkové léčby se všemi důsledky, jakož i aktivizace koagulačního systému, která také zvyšuje riziko ischemických komplikací.

Co říkají doporučení ESC 2017 pro STEMI

U pacientů s chronickou antikoagulací a recentně prodělaným AKS s PCI je proto nutné řídit se nejen doporučeními ESC pro duální antiagregační léčbu, ale i recentními guidelines pro management pacientů se STEMI. Podle nich je v akutní péči o pacienta s perorální antikoagulací prodělávajícího STEMI kontraindikována trombolýza, doporučuje se užívat rutinní antikoagulaci + ASA bez ohledu na INR, nepodávat inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa a ani ticagrelor ani prasugrel, podávat 600 mg clopidogrelu, nepřerušovat perorální antikoagulaci a užít gastroprotekci.

S ohledem na zvýšené riziko krvácení je nutné se v rámci další strategie antitrombotické léčby po STEMI nejprve zamyslet nad tím, zda pacient vůbec antikoagulační léčbu potřebuje. V chronické antikoagulaci se doporučuje pokračovat pouze u nemocných s vyšším rizikem tromboembolických příhod (nemocní s paroxysmální/trvalou FS se stanovením rizika vzniku cévní mozkové příhody podle skóre CHADS-VASC (≥ 2, event. > 2), dále u pacientů s umělou srdeční chlopní a také u nemocných s anamnézou TEN a přetrvávajícím rizikem recidivy). V odůvodněných případech je na místě zvážit alternativní řešení (katetrizační uzávěr ouška levé síně).

Protidestičková a antikoagulační léčba po akutním infarktu myokardu

Konsensus pro management pacientů s FS a AKS s prodělanou PCI, ev. s implantací stentu doporučuje, že triple terapie by měla být co nejkratší. Poté následuje duální terapie, kombinace orální antikoagulace a jednoho antiagregans (preferuje se clopidogrel v dávce 75 mg/ den, alternativou je ASA v dávce 75– 100 mg/ den). Doba triple terapie závisí na tom, zda se jedná o akutní nebo elektivní proceduru, jaké je riziko krvácení (HAS‑ BLED score) a typ stentu (preferuje se DES nové generace. Pokud se při duální nebo triple terapii podává perorální antikoagulace, lze warfarin podávat jen není-li labilní INR (TTR > 70 %), nebo se indikují NOAC.

Není tedy chybou podávat duální terapii a neriskovat triple terapii, jejíž vybalancování není jednoduché. Doporučení uvádějí nepodávat warfarin v kombinaci s prasugrelem a ticagrelorem, provádět častější kontroly INR (cílová hodnota 2,0–2,5), krom pacientů s mechanickou chlopní v mitrální pozici. Dříve byla doporučována redukce dávek NOAC (dabigatran 110 mg 2x denně, rivaroxaban 15 mg 1x denně, apixaban 2,5 mg 2x denně). U pacientů se zvýšeným rizikem krvácení je nutná gastroprotekce, a nemocné je třeba poučit o rizicích NSA.

U pacientů s fibrilací síní podstupujících PCI se do nedávna doporučovala antikoagulační i antiagregační terapie. Perorální antikoagulancia jsou indikována u pacientů s fibrilací síní jako prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie, zatímco duální protidestičková terapie je indikována u pacientů podstupujících PCI s implantací stentu jako prevence kardiovaskulárních příhod, včetně trombózy stentu. Když se prokázalo, že tento terapeutický režim je spojen s vysokým rizikem krvácení, začaly se hledat nové terapeutické strategie.

Studie PIONEER AF‑PCI

Tato studie zkoumala u 2 214 pacientů s nevalvulární fibrilací síní, podstupujících PCI s implantací stentu pro primární aterosklerotické onemocnění, bezpečnost a účinnost dvou režimů s rivaroxabanem a jednoho režimu s warfarinem. Skupina 1 byla léčena rivaroxabanem (15 mg 1x denně (10 mg 1x denně při clearance kreatininu 30 – 49 ml/min) + inhibitorem P2Y₁₂; skupina 2 rivaroxabanem 2,5 mg 2x denně + DAPT, tj. clopidogrel 75 mg [nebo alternativní inhibitor P2Y₁₂] + nízká dávka ASA po dobu 1, 6 nebo 12 měsíců, po níž následoval rivaroxaban 15 mg (nebo 10 mg při clearance kreatininu 30 – 49 ml/min) 1x denně + nízká dávka ASA. Skupina 3 byla léčena adjustovanou dávkou warfarinu plus DAPT po dobu 1, 6 nebo 12 měsíců, po níž následovala adjustovaná dávka warfarinu + nízká dávka ASA. Primární bezpečnostní parametr, klinicky významná krvácivá příhoda, se vyskytl u 109 pacientů (15,7 %) v první skupině, u 117 (16,6 %) ve druhé skupině, resp. u 167 (24,0 %) ve třetí skupině. Sekundární parametr (kompozit kardiovaskulárních příhod: kardiovaskulárního úmrtí, IM nebo CMP) se vyskytl ve skupině 1, 2 a 3 u 41 (5,9 %), 36 (5,1 %) a 36 (5,2 %) nemocných. Oba režimy s rivaroxabanem vykazovaly významně méně klinicky významných krvácivých příhod ve srovnání s režimem s warfarinem. Protože hlavním cílem studie bylo posoudit bezpečnost; údaje o účinnosti (včetně tromboembolických příhod) jsou omezené.

Jak dopadlo hodnocení duální antitrombotické terapie s dabigatranem

Studie RE-DUAL PCI hodnotila u 2 725 pacientů s fibrilací síní po PCI duální antitrombotickou terapii dabigatranem (110 nebo 150 mg 2× denně spolu protidestičkovým inhibitorem P2Y₁₂ – clopidogrel či ticagrelor) ve srovnání s triple terapií (warfarin + clopidogrel či ticagrelor a ASA). Pacienti byli sledováni průměrně 14 měsíců, primárním cílem byl výskyt závažného nebo klinicky významného krvácení; současně byla posuzována non-inferiorita duální terapie vůči triple terapii v kompozitním ukazateli tromboembolických příhod (IM, CMP, systémová embolie, úmrtí nebo neplánovaná revaskularizace). Studie prokázala, že duální terapie s dabigatranem je stejně účinná jako dosud doporučovaná triple terapie s warfarinem, navíc mnohem bezpečnější. Podávání duální terapie s dabigatranem 110 mg 2× denně vedlo k relativnímu snížení rizika krvácení o 48 % a v dávce 150 mg 2× denně o 28 % ve srovnání s warfarinem. Závažné nebo klinicky významné krvácení se vyskytlo u 15,4 % pacientů na duální terapii s dabigatranem v dávce 110 mg, u 20,2 % nemocných na duální terapii s dabigatranem v dávce 150 mg, u 26,9 % pacientů na triple terapii, a u 25,7 % pacientů na triple terapii po odečtení skupiny nemocných nad 70, resp. 80 let věku. Z hlediska výskytu tromboembolických příhod byly hodnocené skupiny srovnatelné (u duální terapie 13,7 %, u triple terapie 13,4 %). Výskyt závažných nežádoucích účinků se mezi skupinami nelišil. Je zřejmé, že moderními postupy a léky lze snížit riziko krvácení, aniž by se přitom zvyšovalo riziko ischemických příhod, a je to tedy cesta, jak se vyhnout terapii s warfarinem.

Bezpečnost bezpolymerového lékového stentu

Důležitá je i otázka, zda lze snížit riziko krvácení i výběrem instrumentaria. Studie LEADERS FREE ACS srovnala při léčbě 2 466 nemocných s vysokým rizikem krvácení užití stentu kovového (BMS) a bezpolymerového lékového (biolimový stent). Všichni nemocní byli po výkonu léčeni duální protidestičkovou léčbou (ASA 75–250 mg trvale, clopidogrel 75 mg ukončen za 30 dnů po výkonu) a sledováni více než 1 rok. Primárním hodnotícím ukazatelem byl parametr bezpečnosti, definovaný jako součet úmrtí, IM a trombózy stentu. Účinnost postupu byla hodnocena podle nutnosti opakované revaskularizace na základě klinických obtíží pacienta. Výsledky ukázaly, že biolimový stent snižuje pravděpodobnost další revaskularizace o 50 %, pravděpodobnost IM 32 %. Snižuje se i riziko IM, přičemž dlouhodobá bezpečnost je i při jednoměsíční duální protidestičkové léčbě srovnatelná. Z klinického pohledu nezůstává tedy nyní pro BMS žádná skupina nemocných, kde by jejich užití přinášelo výhodu nebo bylo alespoň srovnatelné s BMS (hodnocení však zatím nelze vztahovat na celou skupinu lékových stentů).

Závěrem lze konstatovat, že pacienti indikovaní k chronické antikoagulaci, kteří prodělají akutní koronární syndrom, mají vyšší riziko nejen krvácivých, ale i trombotických komplikací; současná doporučení proto zdůrazňují individuální přístup, zejména ve smyslu zvážení obou typů rizik. Nová data z recentních studií potvrzují lepší bezpečnostní profil kombinace přímých antikoagulancií a antiagregace ve srovnání s klasickou triple terapií – PIONEER (rivaroxaban), RE-DUAL (dabigatran), AUGUSTUS (apixaban). Výsledky ovlivňuje rovněž použité instrumentarium – podle nejnovějších výsledků je výhodnější užívat lékový bezpolymerový stent.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 15. konferenci akutní kardiologie v Karlových Varech přednesl:
Doc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D.,
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze