Jaké jsou skutečně optimální hodnoty TK? Je hranice nastavena příliš nízko?

Zkušenosti z klinické praxe ukazují, že cílových hodnot krevního tlaku (TK), v současné době 140/90 mm Hg, nedosahují ani zdaleka všichni pacienti. Zčásti je tento problém způsoben špatnou adherencí k farmakologické i nefarmakologické léčbě, svůj podíl na něm má i terapeutická inercie. Jak být součástí řešení, a nikoliv problému? A nejsou současné hranice optimálního TK nastaveny příliš nízko? O tom hovořil prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., z II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně.

Cílových hodnot TK dosahuje asi jen polovina léčených hypertoniků. Proč? Je jasné, že regulace TK je komplexní proces, který je navíc u hypertoniků oproti normálnímu fyziologickému stavu narušen. „Pacienti, kteří mají hypertenzi dlouhodobě a jsou dlouhodobě léčeni, mívají dysfunkci baroreceptorů, tedy pomalejší reakce na změnu pohybu, změněnou poddajnost cév, což ovlivňuje především systolický krevní tlak, vyskytují se u nich aterosklerotické pláty a může být také postižena funkce ledvin,“ vypočítává M. Souček. Vzhledem ke všem uvedeným faktům je jasné, že agresivní snížení TK může být příčinou hypoperfuze, která rozhodně není žádaným cílem terapie.

Jak nastavit optimální cílovou hodnotu TK?

„Asi se shodneme na tom, že cílová hodnota TK nebude pro všechny pacienty stejná. Musíme zhodnotit více klinických parametrů, jako je věk, komorbidity, ale i výchozí krevní tlak a přizpůsobivost oběhového systému na jeho snížení,“ popisuje M. Souček. Pokles TK musí efektivně redukovat kardiovaskulární (KV) riziko, musí být klinicky dobře tolerován a za žádných okolností nesmí pacienta poškodit. „Proto je třeba postupovat velmi opatrně a léčbu individuálně přizpůsobovat,“ upozorňuje M. Souček.

Americká doporučení pro léčbu hypertenze z roku 2017 stanovují pouze jedinou hodnotu TK, údajně optimální pro všechny pacienty – pod 130/80 mm Hg. Je ale vůbec možné, aby jediná hodnota vyhovovala všem? A jaká je vůbec nejnižší bezpečná hodnota?

Potíž je v tom, že klinická hodnocení se obvykle soustředí na starší, vysoce rizikovou populaci nemocných, a většinou ignorují dvě skupiny, které jsou ale vzhledem ke snášenlivosti antihypertenzní léčby zásadní. První skupinou jsou mladší, nízce rizikoví jedinci, kteří tolerují nižší cílové hodnoty TK, a potom naopak velmi staří nemocní, u nichž je riziko agresivního snížení TK nejvyšší. Opomenutí těchto subpopulací hypertoniků může vést k mylné představě o toleranci agresivní léčby hypertenze. „Závěry takových analýz musíme brát velmi obezřetně,“ konstatuje M. Souček.

Kam tlak nesmí klesnout?

Doporučení pocházející z pera ESC/EHS jsou komplikovanější než ta americká, zato však rozlišují mezi jednotlivými skupinami nemocných. Stanovují, že u všech hypertoniků by mělo být cílem dosažení TK minimálně pod 140/90 mm Hg. U mladších osob (18–65 let) se má TK pohybovat ideálně kolem 130/80 mm Hg nebo níže, přičemž ale systolický TK (STK) nemá klesnout pod 120 mm Hg a diastolický TK (DTK) pod 70 mm Hg. Co se týká pacientů starších 65 let, u těch je snahou udržet STK v rozmezí 130–140 mm Hg, pokud je to dobře snášeno – každopádně by STK neměl klesnout pod 130 mm Hg a DTK pod 70 mm Hg.

„Už víme, že nemá smysl snižovat krevní tlak pod určitou úroveň, protože se tím dostáváme do té části J-křivky, kde kardiovaskulární riziko opět narůstá – tento fakt je známý už od roku 2009, kdy byla tato poslední optimální hodnota systolického krevního tlaku stanovena někde kolem 130 mm Hg, pro infarkt myokardu pak 126 mm Hg,“ vzpomíná M. Souček. Co se cévních mozkových příhod (CMP) týče, tam by byly vhodnější ještě nižší hodnoty, až kolem 112 mm Hg; zdá se, že v tomto případě není J-křivka přítomna (Sleight P et al., J Hypertens 2009;27:1360–1369). Obdobné výsledky ukazuje též studie INVEST, z níž pocházejí i data, která se odrazila na požadovaných hodnotách DTK v aktuálních guidelines – právě při nich totiž bylo pozorováno nejnižší riziko infarktu myokardu.

„Poslední data z roku 2020 ukázala, že optimální rozmezí systolického krevního tlaku leží mezi 120–140 mm Hg, a to jak z hlediska primárních outcomů, tak z hlediska kardiovaskulárních úmrtí. Skutečná situace je však taková, že navzdory dostupnosti účinné terapie jsou cílové hodnoty dosahovány pouze u necelé poloviny pacientů,“ poznamenává M. Souček. Jak na tento problém reagovat? Nejlepším řešením je držet se doporučení a už iniciálně podávat pacientům kombinovanou léčbu. „Na druhou stranu nesmíme být až příliš agresivní a snížit krevní tlak moc, protože pak se zvyšuje riziko, že pacientovi ublížíme,“ upozorňuje M. Souček.

Většina pacientů potřebuje trojkombinaci

Doporučení říkají, že kombinační terapie je základ. Iniciálně by měla být podána dvojkombinace inhibitor ACE (ACEi) či sartan (ARB) s blokátorem kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikem. Pokud není kontroly hypertenze dosaženo do tří měsíců léčby, je třeba v druhém kroku použít trojkombinaci – ACEi/ARB + BKK + diuretikum. „Cílové hodnoty je opět nutné dosáhnout do tří měsíců,“ zdůrazňuje M. Souček.

Nemalým problémem je nadále terapeutická inercie, která je definována jako neschopnost či neochota zahájit či intenzifikovat léčbu i přesto, že k tomu existují objektivní důvody a terapeutické prostředky jsou k dispozici. „Ze strany lékaře jde obvykle o nedodržování doporučených postupů nebo rezignace v situaci, kdy si pacienti další intenzifikaci nepřejí,“ říká M. Souček.

Role terapeutické inercie v nedosahování optimálních hodnot TK je bohužel značná. Až 43 % kontrol vykazuje známky terapeutické inercie, která je více vyjádřena u dlouhodobé léčby a častěji u žen. Ukazuje se, že nejlépe léčí nejzkušenější lékaři mladé pacienty.

„Je třeba myslet na to, že máme data, která jednoznačně potvrzují, že špatně léčená hypertenze zvyšuje kardiovaskulární riziko. Intenzifikace léčby je jednoznačně indikována a změna terapie je možná, protože léčiv, kterých můžeme využít, je dostatek,“ připomíná M. Souček.

Rizika plynoucí ze špatně kontrolovaného vysokého TK není radno podceňovat. Je třeba ovlivnit compliance pacientů i terapeutickou inercii lékařů. „Ukazuje se, že aktuální doporučené hodnoty krevního tlaku 140/90 mm Hg jsou skutečně optimální a nejsou nastaveny příliš nízko. Je tedy jednoznačně nutné snažit se jich dosáhnout,“ říká M. Souček závěrem.

(red)