Kardiovaskulární a renální příhody u pacientů s rezistentní hypertenzí

V současné době není k dispozici příliš mnoho dat o výskytu kardiovaskulárních (KV) příhod a o prognóze pacientů s rezistentní hypertenzí. Ví se však, že tito nemocní mívají často velmi vysoké přídatné riziko – kromě vysokých hodnot krevního tlaku (TK) bývají častěji obézní, trpívají diabetem a zatěžuje je výraznější orgánové postižení. Studie ukazují, že během necelých pěti let sledování dojde ke vzniku KV nebo renální příhody u více než třetiny z těchto nemocných. Jaké faktory mají na KV riziko pacientů s rezistentní hypertenzí největší vliv?

Pokud se provede KV riziková stratifikace dle požadavků guidelines ESC/ESH, u většiny nemocných s rezistentní hypertenzí se ukáže, že mají vysoké nebo velmi vysoké přídatné riziko. Není se čemu divit – jde obvykle o pacienty ve vyšším věku a s četným orgánovým postižením, které se nejčastěji manifestuje v podobě albuminurie nebo hypertrofie levé komory. V prospektivní pětileté studii bylo prokázáno, že pacienti s rezistentní hypertenzí vykazují výrazně vyšší výskyt KV a renálních příhod, než nemocní s kontrolovaným TK – a to až trojnásobně. Tyto výsledky lze připsat na vrub zejména vysokým hodnotám TK; průměrné hodnoty systolického TK při 24hodinovém ambulantním monitorování (ABPM) u pacientů s rezistentní hypertenzí dosahovaly 151 mm Hg, zatímco u dobře kontrolovaných nemocných to bylo 121,5 mm Hg (Václavík J. Obtížně léčitelná hypertenze. Praha 2017).

Výše TK dosažená léčbou ovlivňuje prognózu

I práce ALLHAT ukázala podobné výsledky – pacienti s rezistentní hypertenzí vykazovali oproti nerezistentním během pětiletého sledování významně vyšší počty KV komplikací. Počet koronárních příhod vzrostl v této práci 1,44násobně a počty cévních mozkových příhod (CMP) ještě o něco více – 1,57násobně. Nejhorší výsledky bylo možné pozorovat u konečných stadií selhání ledvin, jejichž počet narostl téměř dvojnásobně. Celková mortalita byla u nemocných s rezistentní hypertenzí 1,3násobně vyšší oproti běžné populaci.

Studie INVEST jednoznačně potvrdila, že zásadním faktorem, který ovlivňuje prognózu pacientů s rezistentní hypertenzí, je samotná výše TK dosažená léčbou. Pacienti s rezistentní hypertenzí a nemocní s nekontrolovanou hypertenzí vykazovali podle této práce v podstatě stejně velké riziko nežádoucích událostí – a také v podstatě totožné hodnoty TK naměřeného v ordinaci.

Zhodnotit výskyt KV a renálních příhod u pacientů s rezistentní hypertenzí léčených v souladu s nejnovějšími doporučeními ESC/ESH, a se snahou o maximální kontrolu všech rizikových faktorů, je velmi vhodné i v českých podmínkách. Práce, která se na toto téma zaměřila, prospektivně sledovala 271 pacientů s rezistentní hypertenzí. U těchto nemocných byl hodnocen výskyt KV příhod před zařazením do sledování a v jeho průběhu (3P-MACE a 4P-MACE), dále počty renálních příhod, demografické a klinické charakteristiky pacientů, hodnoty TK v ordinaci a při ABPM. K následné analýze autoři využili Wilcoxonův párový test, Fisherův exaktní test a Mannův-Whitneyho U test, tedy standardní statistické metody.

Ve třetím roce sledování měla za sebou KV příhodu třetina pacientů

V souboru bylo 61 % mužů, průměrný věk zařazených činil 59 let, index tělesné hmotnosti (BMI) 33, a nemocní byli sledováni průměrně 58 ± 35 měsíců (necelých pět let). Před zařazením do studie již nějakou KV příhodu prodělalo 87 z nich, tzn. 32,1 %.

Během studie se podařilo statisticky významným způsobem zlepšit kontrolu hypertenze jak při měření v ambulanci, tak při ABPM – zatímco na začátku studie se průměrné hodnoty systolického TK pohybovaly kolem 149 mm Hg, při poslední kontrole činila tato hodnota v průměru 134 mm Hg. Tohoto zlepšení bylo dosaženo pomocí intenzifikace terapie přidáním dalšího antihypertenziva do kombinace; většina nemocných začínala na čtyřkombinaci či trojkombinaci a v závěru užívala pět až šest léčiv. V průběhu sledování se mírně zvýšila průměrná tepová frekvence zařazených nemocných.

Ve studii došlo u 40 pacientů, tedy asi u 14,8 %, k rozvoji závažných KV příhod typu 3P-MACE, kam spadá CMP, infarkt myokardu nebo úmrtí. Celkem u 52 nemocných (19,2 %) došlo k rozvoji 4P-MACE, tedy CMP, infarkt myokardu, úmrtí nebo koronární revaskularizace.

Při přepočtu na 1 000 osob to znamená přibližně sedm infarktů myokardu, šestnáct CMP a deset úmrtí ročně. Počet KV příhod během sledovaného období v podstatě lineárně narůstal a ve třetím roce sledování už téměř třetina pacientů nějakou KV příhodu prodělala. Zpočátku převažovaly koronární revaskularizace a onemocnění periferních tepen, později stoupaly počty CMP, infarktů myokardu a také úmrtí.

Výskyt KV příhod a úmrtí se během života začíná postupně zvyšovat po 40. roce věku nemocných. Už v tomto věku se lze setkat s infarktem myokardu i CMP, naopak typický pacient po koronární revaskularizaci je o něco starší. Asi od 50 let výše narůstají také počty končetinových ischemií.

Co z toho vyplývá?

V průběhu sledování se vyskytla řada KV událostí, u 40 pacientů šlo o 3P-MACE, u 52 nemocných o 4P-MACE. Asi 57 nemocných se muselo potýkat s nefrologickou příhodou, která byla definována jako nově vzniklá chronická renální insuficience či renální revaskularizace. Pacienti s rezistentní hypertenzí vykazují velmi vysoké KV riziko, jehož tíže souvisí zejména s hodnotou TK dosaženého léčbou, ale ani po zlepšení kontroly hypertenze není zanedbatelné. Během necelých pěti let sledování došlo ke vzniku KV nebo renální příhody u více než třetiny z těchto nemocných.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC
Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava