Kardiovaskulární onemocnění v době covidové – co říkají data?

Pandemie COVID-19 měla a stále má vliv na profesní i osobní život nejen lékařské veřejnosti. Jakým způsobem se projevila v oblasti kardiovaskulárních (KV) onemocnění? Nový Národní kardiologický informační systém (NKIS) přináší první ucelenou analýzu dat z roku 2020. Přestože jde o data pilotní, která budou nadále doplňována a validována, již nyní je patrné, že dopad epidemie na zdravotní služby byl markantní.

Zásadními otázkami, na které analýzy dat z loňského roku hledaly odpověď, bylo, zda a jak se změnila frekvence návštěv pacientů u ambulantních specialistů, dále zda došlo ke změnám v nemocniční péči a jaké byly případné efekty na měřitelné ukazatele kvality a výsledků péče.

Alarmující jsou například zjištění ohledně akutního infarktu myokardu (IM). Podle sledovaných dat počet pacientů s IM v roce 2020 mírně poklesl, částečně v souladu s dlouhodobým trendem vývoje. Mnohem zásadnější informací je však fakt, že počet hospitalizací pro IM klesl výrazně více – a to evidentně kvůli pandemii COVID-19, protože k poklesu došlo v jarních, a ještě dramatičtěji v podzimních měsících, kdy bylo hospitalizovaných nemocných s IM oproti roku 2019 méně o 20 %. A důvod tohoto extrémního poklesu? Lidé nechodili s bolestí na prsou k lékaři – mnozí i proto, že své příznaky připisovali možné nákaze novým koronavirem.

Frekvence péče klesla, kvalita nikoliv

V tuto chvíli je samozřejmě možné hodnotit pouze hospitalizační mortalitu, nelze posoudit dlouhodobé dopady změn v roce 2020. Hospitalizační mortalita u pacientů s IM nijak nenarostla, naopak došlo k jejímu mírnému poklesu v souladu s dlouhodobým trendem – tedy ti pacienti, kteří se přece jen k návštěvě nemocnice odhodlali, dostali dobrou péči i v těch případech, kdy nepřišli tak úplně včas. Hospitalizační mortalita pro KV nemoci je v ČR obecně nízká a odpovídá mezinárodním standardům – například snížení hospitalizační mortality IM je od roku 2010 téměř každoroční a celkově za desetileté období 2010–2020 hospitalizační mortalita poklesla z 9,1 % na 7,3 %.

Kvalita akutní péče o pacienty s IM se tedy ani v pandemickém roce nijak nezměnila – potíž je však v tom, že se k ní z různých důvodů nedostali všichni, kteří by ji potřebovali. Tento jeden konkrétní příklad dobře ilustruje, co se vlastně v roce 2020 dělo – akutní péče ve všech oborech zásluhou všeobecné robustnosti českého zdravotnického systému fungovala, ale došlo k významnému snížení počtu nemocných, kteří ji využili, protože mnoho pacientů podceňovalo své příznaky nebo se bálo do nemocnice dopravit kvůli strachu z nákazy COVID-19.

Všechna data, o nichž je řeč, pocházejí ze zdrojů Národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Jde o ucelený systém mnoha dat, z nichž nejdůležitějšími zdroji jsou informace ze zdravotních pojišťoven. Jaké jsou ambice NZIS, potažmo rodícího se NKIS? Zejména zlepšit management a dostupnost péče, zajistit nákladovou efektivitu a co nejlepší možné výsledky a kvalitu.

Snížení počtu hospitalizací i ošetřovacích dní

A nyní již jakási „ochutnávka“ z dat NKIS. Pro začátek hlavní téma posledních dvou let, tedy COVID-19 a konkrétně pohled na komorbidity pacientů s těžkým průběhem nemoci, kteří potřebovali péči na JIP. Samozřejmě většinou šlo o starší nemocné s řadou chronických chorob – v žebříčku však jasně dominují KV onemocnění (76,7 %). V závěsu za nimi se drží obezita s indexem tělesné hmotnosti (BMI) nad 30 kg/m² a dekompenzovaný nebo těžký diabetes mellitus. Pouze necelá pětina pacientů, kteří se dostali na JIP, měla normální hmotnost.

KV onemocnění zvyšují riziko těžkého průběhu COVID-19 i u mladších ročníků. Přes 22 % nemocných na JIP bylo mladších 60 let, šlo tedy o pacienty s vysokou nadějí dožití (LE – life expectancy) – jenže ve většině těchto případů šlo o nemocné polymorbidní a často s potížemi právě v KV oblasti.

ČR z evropského hlediska dlouhodobě „vyčnívá“ v počtu interakcí mezi pacienty a zdravotnickými zařízeními. Jak to vypadalo v roce 2020? Návštěvnost zdravotních služeb byla o 5 % nižší; v kategorii mladších dětí šlo dokonce o 13 %. Výrazně se snížil počet ošetřovacích dní u akutní i následné lůžkové péče. Pro ilustraci – v letech 2010–2019 poklesl počet ošetřovacích dní v akutní hospitalizaci o 19,2 %, mezi roky 2019–2020 to bylo o 17,2 %.

Počty hospitalizací z důvodu oběhových onemocnění v čase postupně klesají, což je výsledkem včasného záchytu onemocnění a kvalitnější přednemocniční péče. V roce 2020 byl pokles enormní a tento skok byl způsoben především poklesem akutních hospitalizací, jak dokládá výše uváděný příklad s IM. Je třeba připomenout, že KV choroby kvůli pandemii nikam nezmizely – podíl hospitalizací z oběhových příčin na celkovém počtu hospitalizací byl v roce 2020 v podstatě stejný jako v letech předchozích.

Co říkají data z roku 2020 o epidemiologii KV chorob? Ve zkratce lze konstatovat, že počty nemocí oběhové soustavy se nikterak dramaticky nezměnily – nemocnost nijak nepoklesla, což znamená, že dopad poklesu akutní péče bude o to výraznější. Snižují se počty cévních mozkových příhod (CMP), tento trend je nicméně dlouhodobý; naopak roste incidence srdečních selhání.

Pravidelné prohlídky neodkládat!

Kromě přístupu pacientů k léčbě IM ovlivnila pandemie také hospitalizace z důvodu CMP, a to způsobem velmi podobným. Zatímco na jaře a na podzim 2020, tedy v době vyšší aktivity epidemie COVID-19, počty hospitalizovaných s CMP klesaly (v listopadu dokonce o 30 % – to už je skutečně výrazné omezení akutní lůžkové péče!), v létě bylo vše zas na normální úrovni, ještě trochu nad průměr. Tato čísla bohužel budou mít dopad na hodnocení celkové mortality. Velmi podobné trendy bylo možné pozorovat u srdečních selhání, a také v ambulantní péči – počty návštěv kardiologů se za „doby covidové“ velmi výrazně snížily, naopak ve volnějším červnu vystoupaly o 25,5 % nad obvyklé hodnoty.

Počet pacientů se závažnými KV problémy se v roce 2020 neměnil nebo spíše narůstal (zejména v oblasti diagnózy srdečního selhání). Významně poklesl objem hospitalizační péče, jak v počtu hospitalizací, tak v počtu ošetřovacích dní. Pokles výkonu ambulantních kardiologů byl o něco méně výrazný, více patrný v dubnu, říjnu a listopadu 2020. Lze očekávat, že se zmíněné trendy promítnou do celkové mortality a také do objemu potřebné péče po zvládnutí epidemie.

Je důležité apelovat na pacienty, že COVID-19 není jedinou chorobou na světě, ač to tak z médií někdy vypadá, a že i ostatní nemoci, zvláště KV onemocnění, vyžadují pozornost a léčbu! Naopak lékaři si musejí uvědomit, že i když k tomu doba svádí, kvalitně diagnostikovat pacienta po telefonu zkrátka nelze, a existuje-li podezření, že jde o vážnější stav (například donekonečna omílané bolesti na hrudi), je třeba zajistit „prezenční“ vyšetření a popřípadě hospitalizaci. Kvalitní péče o nemocné by měla být vždy prioritou číslo jedna, a to i v dnešní pandemické době.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Prague Prevention 2021 přednesli:
prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Pracoviště preventivní kardiologie, IKEM, Praha
prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.
Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha