Kteří pacienti s ICHS profitují z intervenční a kteří z chirurgické revaskularizace?

Revaskularizace myokardu představuje hlavní strategii v léčbě ischemické choroby srdeční (ICHS) již téměř půl století. Chirurgická intervence formou aortokoronárních bypassů byla zavedena v 60. letech minulého století a patří ke skupině výkonů, které jsou nejvíce prostudovány ze všech možných pohledů. Odhaduje se, že každý rok podstoupí tuto operaci více než milion lidí na celém světě. Od poloviny 80. let se však stále častěji jako alternativa k chirurgické léčbě prosazuje perkutánní koronární intervence. Která strategie je výhodnější u pacientů s ICHS bez akutního infarktu myokardu? Na porovnání obou revaskularizačních strategií z pohledu mortality se zaměřila meta-analýza, publikovaná recentně v časopise Lancet.

Ambicí meta-analýzy recentně publikované v Lancet bylo zpřesnit odpověď na otázku, jak z dlouhodobého hlediska dopadají nemocní po aortokoronárním bypassu (CABG) ve srovnání s nemocnými po perkutánní koronární intervenci (PCI) s implantací stentu. V tomto případě šlo o populaci s ischemickou chorobou srdeční bez akutního infarktu myokardu. 

Autoři do meta-analýzy zahrnuli 11 randomizovaných klinických studií, ve kterých bylo hodnoceno 11 518 pacientů. U všech bylo ošetřeno buď více tepen anebo kmen levé koronární arterie. Celkem 5 753 nemocných bylo léčeno CABG, a to v naprosté většině s využitím štěpu z levé vnitřní mamární tepny. PCI se stentem podstoupilo 5 765 pacientů. Mohlo jít o metalické stenty (bar metal stents) nebo o stenty potažené (drug eluting stents). Během sledování, které v průměru trvalo 3,8 roku, zemřelo celkem 976 pacientů. Hodnota SYNTAX skóre (jako hodnocení komplexity léze) byla u skupiny s CABG i PCI podobná.

Diabetici profitují více z chirurgické revaskularizace

Pětiletá mortalita z jakékoli příčiny byla 11,2 % po PCI a 9,2 % po CABG (poměr rizik 1,20; 95% CI 1,06–1,37; p = 0,0038). Tento parametr se však významně lišil podle lokalizace stenóz a podle přítomnosti diabetu. CABG byl superiorní u nemocných s postižením více tepen (mortalita 8,9 % po CABG vs. 11,5 % po PCI), i zde byl ale nutný bližší pohled. Rozdíl byl výrazný u diabetiků (10,0 % vs. 15,5 %), zatímco u nemocných bez diabetu byl minimální (8,0 % vs. 8,7 %). U ošetření kmene levé věnčité tepny byla mortalita po pěti letech srovnatelná (10,5 % vs 10,7 %) bez ohledu na to, zda pacienti byli či nebyli diabetiky.

Rozdíly v mortalitě dle typu použitého stentu

Autoři meta-analýzy také sledovali mortalitu podle typu použitého stentu, protože by se dalo předpokládat, že spolu se zdokonalováním stentů se bude přínos posunovat směrem k PCI. Mezi nemocnými léčenými PCI dostalo 26,6 % kovový stent, 39,2 % lékový stent 1. generace a 34,2 % lékový stent novější generace. Toto posouzení komplikoval fakt, že ve studiích s lékovými stenty byli zařazeni pacienti starší, kteří vykazovali více komorbidit. Častěji šlo o diabetiky s komplexnějšími lézemi. Mortalita po pěti letech ve studiích porovnávající CABG s PCI s holými stenty byla 8,2 % po CABG vs. 8,7 % po PCI. Ve studiích, kde již v rameni s PCI byly použity potahované stenty, byla po CABG mortalita 10% a po PCI 12,4%. I mezi studiemi s lékovými stenty 1. generace a novější generace byly signifikantní rozdíly v klinických a anatomických charakteristikách pacientů. Rozdíl v mortalitě mezi CABS a PCI však byl konstantní – 11,1 % po CABG vs. 13,2 % po PCI u 1. generace a 7,9 % po CABG a 10,3 % po PCI u novějších generací.

Podle této meta-analýzy má tedy CABG mortalitní benefit u diabetiků s vícečetným postižením. Přínos chirurgického výkonu naopak nebyl zaznamenán u revaskularizace kmene levé koronární arterie. Autoři uzavírají, že k lepšímu posouzení mortalitních dat by bylo nutné delší sledování. 

Literatura:
Head SJ, Milojevic M, Daemen J et al. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet. 2018 Feb 22. pii: S0140-6736(18)30423-9. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30423-9. [Epub ahead of print]