Léčba obézních hypertoniků a její úskalí v době covidové

Prevalence obezity celosvětově vzrůstá a ČR v tomto smyslu není žádnou výjimkou. Terapie vysokého krevního tlaku (TK) – jehož výskyt s obezitou nepochybně souvisí – má přitom u obézních jedinců svá specifika. Jak k této specifické skupině nemocných přistupovat? Souvislosti mezi výskytem hypertenze a obezitou, zvláště ve světle současných zkušeností s onemocněním COVID-19, popisoval na XIX. sympoziu arteriální hypertenze prof. MUDr. Tomáš Zelinka CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Mezi lety 1980–2015 došlo celosvětově ke zdvojnásobení prevalence obezity (Collaborators GBDO, N Engl J Med 2017;377:13–27). „Konkrétně v České republice můžeme podle dat studie MONICA v tomto časovém období pozorovat výrazný vzestup prevalence obezity primárně u mužů ve věku 25 až 64 let – a to ze 17,7 % na 37,7 %,“ upozorňuje T. Zelinka úvodem (Cífková R et al., PLoS One 2020;15:e0232845). Tento 20% nárůst byl pozorován pouze u mužů, u žen prevalence obezity během let nijak výrazně nestoupla.

Souvislosti mezi obezitou a hypertenzí jsou popsány, etiologie je ale nejasná

Zmnožení tukové tkáně může být příčinou esenciální hypertenze – uvádí se, že při vzestupu hmotnosti na úroveň obezity vzrůstá riziko vzniku hypertenze až o 75 %. Největší podíl na tom má zřejmě viscerální tuková tkáň, která ovlivňuje rozvoj metabolických odchylek ve smyslu inzulinorezistence, hyperinzulinemie a diabetu 2. typu (DM2). „Souvislost obezity a hypertenze je popsána, etiologicky však můžeme najít mnoho různých důvodů. Samotná inzulinorezistence hypertenzi zřejmě nezpůsobuje, její následky, především dyslipidemie a ateroskleróza, však ano,“ popisuje T. Zelinka.

Riziko rozvoje hypertenze není až tak závislé na indexu tělesné hmotnosti (BMI), souvisí převážně s viscerální obezitou – zmnožení tukové tkáně typu „hruška“, jaké je typické u žen, takové potíže nepůsobí. „Viscerální tuková tkáň je problematická, mimo jiné zřejmě proto, že svým mechanickým působením ovlivňuje ledviny, což vede k aktivaci RAAS,“ konstatuje T. Zelinka. Druhou možností je tzv. leptinová dráha, která je spojena s vyšší aktivitou sympatického nervového systému (SNS) – ta jistým způsobem ovlivňuje také reabsorpci sodíku ledvinami.

Snížení tělesné hmotnosti je při léčbě hypertenze naprosto žádoucí. Jak toho dosáhnout? Klíčem je pochopitelně pravidelná fyzická aktivita. „I samotná chůze, oněch známých deset tisíc kroků denně v ročním průměru, vede k podstatnému snížení celkové mortality,“ upozorňuje T. Zelinka. Zajímavé je, že se pravidelná chůze neprojevuje jen na snížení mortality z důvodu kardiovaskulárních (KV) chorob, což by bylo očekávatelné, ale obdobným způsobem ovlivňuje i úmrtnost na nádorová onemocnění (Saint-Maurice PF et al., JAMA 2020;323:1151–1160). „Každému pacientovi bychom měli zkrátka doporučovat, aby těch deset tisíc kroků denně ušel,“ zdůrazňuje T. Zelinka.

Pokles hmotnosti o 1 kg =  pokles TK o 1 mm Hg

Kromě pohybu lze hmotnost snížit i jinými způsoby, například bariatrickou chirurgií. „Studie GATEWAY, která se zabývala vlivem snížení hmotnosti pomocí gastrického bypassu na počet antihypertenzních léků nutných ke kontrole hypertenze, ukázala velmi pozitivní výsledky,“ konstatuje T. Zelinka (Schiavon CA et al., Circulation 2018;137:1132–1142) a dále připomíná: „Pokles hmotnosti o jeden kilogram vede průměrně k poklesu krevního tlaku o jeden milimetr rtuťového sloupce“ (Neter JE et al., Hypertension 2003;42:878–884).

Léčba obézních hypertoniků by se měla řídit obecnými doporučeními ESC-EHS z roku 2018. Základem terapie jsou jednoznačně blokátory RAAS, otázkou je, co zvolit do kombinace – zda diuretikum, nebo blokátory kalciových kanálů (BKK). „Výhodou blokátorů kalciových kanálů je to, že jsou metabolicky neutrální, často však vedou k otokům dolních končetin. Naproti tomu diuretika velmi dobře působí na retenci sodíku, jako patofyziologického podkladu hypertenze, jejich nevýhodou však může být riziko hypokalemie. Většina guidelines dnes doporučuje preferovat thiazidům podobná diuretika, jako jsou indapamid či chlortalidon,“ říká T. Zelinka. I u obézních nemocných je nutné myslet na to, že mohou mít sekundární hypertenzi – proto je třeba znát jejich iontogram.

Kombinace perindopril/indapamid vede u obézních k dobré kontrole tlaku

Guidelines doporučují už v iniciální terapii používat fixní dvojkombinace. „Dvojice perindopril a indapamid vykazuje ve studiích snížení krevního tlaku již po dvou týdnech terapie – a to i u obézních jedinců,“ zdůrazňuje T. Zelinka. Studie prokázaly, že do tří měsíců bylo dosaženo kontroly TK u tří čtvrtin pacientů s BMI > 25 kg/m² (Gleezer MG, FORSAGE Investigators, Cardiol Ther 2020;9:139–152).

Metaanalýza studie PROGRESS u pacientů po cévní mozkové příhodě ukázala, že pomocí této kombinace bylo u obézních nemocných dosaženo dokonce lepších výsledků než u pacientů s normálním BMI. „Během téměř čtyřletého sledování došlo u skupiny s BMI nad 28 kg/m² k poklesu kardiovaskulárního rizika o 31 %, u nemocných s normální hmotností o pouhých 26 %. V dnešní době nás samozřejmě zajímá, jaké změny přinesla do oblasti léčby hypertenze epidemie COVID-19. Česká data ukazují, že pandemie měla výrazný vliv na nárůst psychických poruch zejména ve smyslu nárazového pití alkoholu a anxiózních stavů – jde až o 9% zvýšení,“ upozorňuje T. Zelinka (Winkler P et al., Epidemiol Psychiatr Sci 2020;29e173).

Pandemické restrikce měly ovšem vliv také na dietní a pohybové návyky populace. „Data z Itálie popisují, že zejména u dětí dochází od začátku pandemie ke zvýšení konzumace masa a sladkých nápojů, prodloužení doby spánku a velmi výraznému snížení pohybové aktivity. Musíme myslet na fakt, že na obezitu se zakládá už v dětství a zdravý vztah k pohybu je pro to, abychom se vyhnuli vzniku celé generace obézních jedinců, naprosto zásadní,“ varuje T. Zelinka (Rottoli M et al., Eur J Endocrinol 2020;183:389–397).

U pacientů s COVID-19 není vhodné vysazovat antihypertenziva

Data z různých populací ukazují, že obezita jednoznačně vede k vyššímu riziku hospitalizace i úmrtí na COVID-19 – je spojena s chronickým zánětem a vyšší expresí ACE2, který virus využívá k průniku do buňky – souvislost však lze najít i mezi horším průběhem tohoto onemocnění a úrovní kontroly hypertenze. „Data z Anglie ukazují, že čím horší je kontrola hypertenze, tím větší je riziko těžkého průběhu COVID-19. Jisté potíže s těmito výzkumnými výsledky jsou však v tom, že horší kontrola hypertenze souvisí i s vyšším poškozením tepen aterosklerózou, která právě vede k výraznějšímu riziku úmrtí na COVID-19. Nejde tedy o rizikovost hypertenze samotné, ale spíše jejích následků,“ vysvětluje T. Zelinka.

Ukazuje se, že terapie hypertenze pomocí blokátorů RAAS má na průběh COVID-19 spíše pozitivní efekt, dokonce o něco lepší než léčba pomocí BKK. „Z dlouhodobého hlediska tudíž není vhodné léčbu kvůli riziku nakažení tímto virem vysazovat (Semenzato L et al., Hypertension 2021;77:833–842). Co se týče možnosti vysadit terapii přímo po nakažení SARS-CoV-2, zdá se, že případné vysazení nemá na průběh hospitalizace u lehčí formy COVID-19 žádný vliv – alespoň to nám ukazují americká data,“ konstatuje T. Zelinka (Lopes RD et al., JAMA 2021;325:254–264).

Prevalence obezity se v populaci v souvislosti s COVID-19 zřejmě ještě zvýší. Ideálem léčby obézního hypertonika je snížení hmotnosti pomocí dietních a režimových opatření; základem farmakoterapie je pak blokátor RAAS + BKK či diuretikum typu thiazide-like. V některých případech může být použití diuretika vhodnější než BKK z důvodu častějšího výskytu otoků při léčbě BKK. „Léčba blokátory RAAS nepředstavuje výraznější riziko pro průběh COVID-19, a není tedy nutné ji vysazovat,“ připomíná T. Zelinka závěrem.

(red)