O způsobu revaskularizace by měl rozhodovat Heart team

Každý článek, který vyjde v jednom z nejprestižnějších časopisů, jako je Lancet, je třeba brát velmi vážně a nad jeho obsahem se seriózně zamyslet, i když se nejedná o originální práci, ale „jen“ meta-analýzu klinických studií. Zvláště i proto, že mezi autory jsou dvě specializace, které mohou mít na diskutovaný problém odlišný názor. Co říkají výsledky recentní meta-analýzy publikované v Lancet, která hodnotila mortalitu pacientů s ischemickou chorobou srdeční bez akutního infarktu myokardu po aortokoronárním bypassu ve srovnání s nemocnými po perkutánní koronární intervenci s implantací stentu? Jak zapadají výsledky této studie do současného algoritmu léčby ICHS?

Revaskularizace myokardu představuje hlavní strategii v léčbě ischemické choroby srdeční (ICHS) již půl století. Chirurgickou revaskularizaci formou aortokoronárních bypassů (CABG) doplnily od poloviny 80. let perkutánní koronární intervence (PCI). Na otázku, která strategie je výhodnější u pacientů s ICHS bez akutního infarktu myokardu se právě pokouší odpovědět meta-analýza 11 randomizovaných klinických studií (Head SJ, Milojevic M, Daemen J et al. Lancet. 2018 Feb 22. pii: S0140-6736(18)30423-9.)

Bylo do ní zahrnuto 11 518 pacientů s onemocněním více tepen nebo stenózou kmene levé koronární tepny. Do skupiny léčené CABG bylo randomizováno 5 753 pacientů s využitím levé a. thoracica interna, do skupiny s PCI 5 765 pacientů s použitím většinou lékových potahovaných stentů 1. a 2. generace. Nemocní byli sledováni v průměru 3,8 roku. Za hlavní výsledky studie lze považovat nižší mortalitu po CABG ve srovnání s PCI. Analýzou podskupin bylo zjištěno, že nižší mortalita je zejména ve skupině diabetiků a pacientů s komplexnější lézí koronárních tepen, naopak mortalita při postižení kmene levé věnčité tepny se nelišila.

Jak zapadají výsledky této studie do současného algoritmu léčby ICHS?

Podíváme-li se do guidelines Evropské kardiologické společnosti (které sdílí i Česká kardiologická společnost), zjistíme, že PCI je rovnocennou metodou léčby ICHS u skupiny pacientů s onemocněním 3 tepen nebo stenózy kmene jen při SYNTAX skóre pod 22 (nejjednodušší léze). U všech ostatních nálezů je doporučováno provedení CABG. V guidelines americké kardiologické společnosti jsou doporučení ještě přísnější s tím, že u všech nemocných s postižením 3 tepen nebo stenózou kmene je doporučovanou metodou revaskularizace CABG. Oboje guidelines se ale shodují na tom, že o způsobu léčby by měl rozhodovat Heart team (HT), tedy skupina odborníků složená z kardiologů a kardiochirurgů.

Závěry uvedené meta-analýzy tak s guidelines souhlasí v tom, že pomocí CABG lze dosáhnout lepších výsledků (měřených celkovou mortalitou) u pacientů s komplexním postižením více tepen, zejména pokud mají diabetes. Ve srovnání s guidelines se naopak liší v tom, že staví provedení PCI na úroveň CABG při léčbě stenózy kmene (bez ohledu na komplexitu koronární léze).

Za nedostatek uvedené meta-analýzy lze považovat to, že pacienti byli randomizováni pouze ve vstupních kritériích, ale farmakoterapie se po intervenci ve všech skupinách léků signifikantně lišila. Dnes víme, že medikamentózní léčba v sekundární prevenci ICHS hraje velmi důležitou roli, takže pokud bychom chtěli objektivně porovnávat skutečně dlouhodobé výsledky CABG a PCI, musela by být i následná farmakoterapie porovnatelná.

Role Heart teamu by neměla být opomíjena

Za obecnější problém léčby chronické ICHS lze však považovat adherenci invazivních kardiologů ke guidelines a výsledkům podobných studií. Podle výsledků prací, které pocházejí z největší dostupné databáze pacientů léčených pro ICHS (stát New York), je zřejmé, že tato adherence je nízká. Např. o způsobu léčby nerozhodoval HT, ale pouze sám invazivní kardiolog u 64 % pacientů. Ve skupině pacientů, kde preferovanou metodou léčby měla být podle guidelines CABG, byla tato forma nakonec využita jen u 54 % nemocných a 34 % podstoupilo PCI, u skupiny, kde byly vhodné oba způsoby léčby, byla PCI provedena u 93 % případů a CABG jen u 5 % pacientů. Je jasné, že u každé skupiny nemocných může nastat klinická situace, která finální rozhodnutí může ovlivnit a způsobit tak cross-over mezi jednotlivými způsoby terapie, ale tento přechod by neměl být téměř jednosměrný.

Pokud máme pacientovi nabídnout skutečně tu nejlepší a nejtrvalejší formu léčby, musí být naplněno poslání HT a tím je využití všech zkušeností obou specializací a společné rozhodování.

Doc. MUDr. Petr Němec, CSc., MBA,
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno.