Proč o víkendu umírá více pacientů s AKS a co s tím?

Podle výsledků analýzy provedené u více než 80 000 nemocných s akutními koronárními syndromy (AKS) v oblasti Lombardie je mortalita pacientů přijatých v sobotu a neděli vyšší než v pracovních dnech. Nejvýraznější je však tento rozdíl u mladších mužů. Studii prezentoval Dr. Giovanni Malanchini na sjezdu Acute Cardiovascular Care 2018. Výsledek budí zájem a další otázky. Hlavní otázkou je, proč je tomu tak a jak lze mortalitu nemocných přijatých přes víkend snížit na úroveň dosahovanou v pracovních dnech.

Práce G. Malanchiniho zatím bohužel neanalyzuje příčiny, ale tím spíše je třeba se nad nimi zamýšlet. Z recentní meta-analýzy různých studií je navíc patrné, že podobný obraz je i v jiných zemích, pravděpodobně tedy i v Čechách.

Specifika mladších pacientů

S ohledem na velké rozdíly v mortalitě podle věku a pohlaví lze jen těžko předpokládat jako příčinu víkendového fenoménu rozdílnou úroveň celkové péče. Muži s větším víkendovým fenoménem však mají první infarkt myokardu v průměru v mladším věku než ženy. V mladším věku často dochází k uvaření tepny bez předcházejícího zužovaní jejího lumen a není tedy příležitost pro vyvinutí žádného kolaterálního řečiště. U mladších pacientů také nedochází k tzv. preconditioningu, adaptací na ischemii, která by mohla zmírnit následky AKS. U mladších mužů má proto delší doba uzavření tepny zásobující srdce často závažnější následky než u staršího muže nebo u ženy, kterou nejspíše postihne AKS také až ve vyšším věku, a tedy s větší pravděpodobností pozvolného vývoje postižení srdečních tepen a s větší předpokladem rozvoje kolateralizace a preconditioningu. U mladého člověka postiženého AKS často již po 2 hodinách od začátku bolesti zjišťujeme rozsáhlý IM. Časový faktor zde hraje paradoxně významnější roli než u starších nemocných.

Možné důvody zvýšení víkendové mortality

Ve víkendovém provozu může dojít k reperfuzní léčbě akutního infarktu myokardu (AIM) pomaleji než v týdnu, navíc v sobotu a neděli lidé často jezdí mimo město, a tak může být nemocný v době vzniku akutních potíží dále od potřebného zdravotnického zařízení. Zároveň nemocný s lehčími obtížemi přes víkend spíše volí dopravu v režii rodiny, která může znamenat pozdější zahájení léčby. Během vytouženého víkendu mohou zejména mladší nemocní déle otálet s řešením problému a cestou do nemocnice. Významnou roli může hrát i skutečnost, že tým zdravotníků, který bude provádět katetrizační reperfuzní léčbu, musí přijet do nemocnice z domova, a tak se ošetření uzavřené tepny opozdí. Zpoždění, ať už jsou důvody jakékoliv, má nejzávažnější dopad u právě mladšího pacienta, kterým je v případě AIM spíše muž než žena.

Možná řešení

Řešením problému by mohlo být zajištění, a tedy i zaplacení trvalé přítomnosti katetrizačních týmů v nemocnici. Nejdříve je však potřeba zjistit, zda opravdu dochází přes víkend k nějakému prodloužení času od začátku obtíží do otevření postižené tepny, zda na eventuálním zpoždění participuje spíše váhání nemocného nebo prodloužení času od kontaktu se zdravotnickým systémem do zprůchodnění uzavřené tepny katetrizační metodou. Podíl záchranné služby na eventuálním zpoždění péče je méně pravděpodobný. Pomalejší aktivizace katetrizačního týmu je možná. To je oblast, kterou lze stále zlepšovat. Dobu od začátku obtíží do kontaktování zdravotnického systému lze nejvíce ovlivnit trvalou osvětou laické veřejnosti. Její edukace ve znalosti prvních možných projevů AKS je ovšem mnohem složitější než například vyškolení v rozeznání srdeční zástavy. Algoritmus postupu při vzniklém podezření na AKS je pak již relativně jednoduchý.

MUDr. Tomáš Janota, CSc.,
3. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Zdroj
www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Weekend-heart-attacks-twice-as-likely-to-kill-young-patients