3 odborní mušketýři na MasterClass 2019 (vlastně 4)

Ani několikadenní odborná akce nemusí být nudná, a to ani když se jedná o rutinní nebo moderní antikoagulaci, klinické studie, grafy, statistiky, kazuistiky či videozáznamy. I o této komplexní problematice se dá komunikovat živě, hravě a interaktivně. Jak ostatně dokázalo několik mladých českých specialistů – kardiologů, internistů a neurologů, i jejich o maličko více prošedivělých druhů během semináře MasterClass 2019 při taktickém výkladu či diskusích na ostří meče. Začtěte se do několika řádků jejich dobrodružného příběhu…

„Je velmi dobrodružné utkat se na tomto fóru s přesilou kardiologů, věřím však, že zde nepůjde o žádný duel, ale naopak harmonickou spolupráci,“ rozverně zahajuje interaktivní část odpoledního programu MUDr. Miroslav Škorňa z Neurologické kliniky LF MU a FN Brno, ale hned se vrací k vážnému tónu: „Důležitým tématem při péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou je otázka embolických iktů nejasného zdroje (ESUS). Vyzkoušíme si vás, co o nich víte.“

Volby se blíží – chopte se hlasovacích zařízení!

Jak odborníci přítomní v sále interaktivním hlasováním správně odhadují – kryptogenních iktů typu ESUS může být dle literatury (Adams HP Jr et al., Stroke 1993; Grau AJ et al., Stroke 2001; Kolominsky-Rabas PL et al., Stroke 2001; Schulz UG et al., Stroke 2003; Amarenco P et al., Cerebrovasc Dis 2009) až třetina ze všech zaznamenaných ischemických cévních mozkových příhod! Je tedy důležité u co největšího podílu pacientů s CMP příčinu jejich postižení zjišťovat. „A to správnou diagnostikou se zobrazením mozku a mozkových tepen, transtorakální echokardiografií srdce a sledováním srdeční činnosti,“ říká M. Škorňa, a jelikož u těchto osob je důležité pátrat i po nepravidelnostech srdečního rytmu, obrací se vlídně ke kolegům v auditoriu: „A zde nám, neurologům, mohou napomáhat právě i kardiologové, a to častějším zajišťováním neinvazivní monitorace EKG u vhodných pacientů.“ Vhodné je přitom dlouhodobější pátrání po fibrilaci síní – ve studii CRYSTAL-AF byla po 3leté monitoraci fibrilace síní zjištěna u 30 % osob s kryptogenní CMP (Sanna T et al. N Engl J Med 2014;370:2478–2486). Schválenou sekundární prevencí u nemocných s FS je antikoagulační léčba, u iktů charakteru ESUS je to v současnosti antiagregační terapie kyselinou acetylsalicylovou (ASA); jednoznačný benefit rutinního použití DOACs se u těchto nemocných prozatím neodkázal ani studiemi NAVIGATE ESUS či RE-SPECT ESUS. Kontakt na vhodného (a v ČR jediného) partnera pro většinou zdravotních pojišťoven plně hrazenou dlouhodobou monitoraci EKG je možné nalézt na internetové stránce www.mdt.cz.

A jak během letošní série přednášek MasterClass 2019 potvrdil i MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze: „Je tomu skutečně tak, paroxysmální fibrilace síní je opravdu u pacientů přijatých pro ischemickou CMP často nediagnostikovaná. Německá studie Find-AF RANDOMISED (Wachter R et al., Lancet Neurol 2017;16:282–290) přitom ukazuje, že časná EKG monitorace po iktu může odhalit paroxysmus, fibrilaci či flutter síní až u 15 % osob s ESUS. A ano – rozdíl v efektivitě prevence recidivy ischemické CMP je vskutku dramatický: 68 % u perorálních antikoagulancií vs. 20 % u antiagregancií. Americké guidelines AHA/ASA koneckonců doporučují nejméně 30denní monitoraci EKG, není-li příčina CMP při základním vyšetření zjištěna.“

Slovo do pranice

„Nechci jít na kordy, ovšem co se týká problematiky kombinování antiagregační a antikoagulační léčby, neméně důležité je i téma managementu nemocných s FS a ischemickou chorobou srdeční po koronární angiografii/perkutánní koronární intervenci (SKG/PCI),“ bere si slovo MUDr. Roman Miklík, Ph.D., z Kardiocentra Agel při Nemocnici Podlesí v Třinci: „Nejen, že se má pacientovi k duální léčbě přidat inhibitor protonové pumpy, neboť není právě šetrná k jeho žaludku, ale nadále se v této souvislosti diskutuje i o využívání triple terapie. Dvojkombinaci antikoagulans/antiagregans (bez ASA) můžeme bez problémů zvolit u nekomplikovaného pacienta, jedné krátké nekalcifikované léze bez angulací a jednoduššího zákroku. Léčbu by mělo každopádně primárně nastavovat pracoviště, které výkon provádělo, jelikož jeho lékaři znají povahu léze i typ použitého stentu – léčba trojkombinací bývá kratší (týdenní) u elektivních pacientů a až tříměsíční u nemocných s koronárním syndromem, ostatně tak se i uvádí v platných doporučeních.“ (viz Čihák R et al., Praktická doporučení EHRA – aktualizace 2018, Cor Vasa 2018;60:e421–e447; Neumann FJ et al., 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, Eur Heart J 2019;40:87–165.)

Finální indikace léčby je na ošetřujícím lékaři a měla by pochopitelně zahrnovat individualizované posouzení stavu daného jedince i vhodnost terapie. Podávání trojkombinace mohou prodloužit určité kritické faktory u pacienta (opakované infarkty, dlouhé léze, ischemie kmene apod.), a jiné ji mohou zase zkrátit a nahradit dvojkombinací (krvácení v anamnéze, vysoké skóre HAS-BLED aj.).

Nyní již jsou k dispozici i výsledky klinické studie AUGUSTUS (n = 4 600) s apixabanem, která nejen, že měla u osob s FS po elektivní PCI nebo s AKS (s/bez PCI) prokázat superioritu antikoagulace pomocí DOAC vs. warfarin, ale také hodnotit právě kombinovanou léčbu s DOAC, antiagreganciem a placebem/ASA (Lopes RD, et al., N Engl J Med 2019; doi: 10.1056/NEJMoa1817083 – prezentováno na ACC, 03/2019).

Douška barda…

„Studie AUGUSTUS byla designována na snížení krvácení, jedná se však o první studii, která důvěryhodně randomizovala pacienty k duální terapii i k trojkombinaci s ASA,“ říká o tomto zásadním klinickém hodnocení eminence české interní medicíny prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., předseda České kardiologické společnosti, a shrnuje její výsledky „Primární cíl studie byl splněn a ve větvi s apixabanem bylo oproti warfarinu zaznamenáno významně méně velkých nebo klinicky relevantních nevelkých krvácení, a sice 10,5 % vs. 14,7 %, a rozdíl v tomto typu krvácení při duální léčbě s klopidogrelem oproti trojkombinaci i s ASA byl ještě výraznější – 16,1 % vs. 9,0 %. U úmrtí a hospitalizací byl, co se týká duální léčby a triple terapie, výsledek obdobný, významný rozdíl o 3,9 % byl však zaznamenán ve prospěch apixabanu oproti warfarinu.“

Podávání triple terapie zahrnující ASA bylo spojeno s vyšším výskytem krvácení (+89 %), než tomu bylo při duální léčbě zahrnující inhibitor P2Y12 a apixaban/warfarin.

„I ischemické endpointy hovořily u těchto osob podstupujících angioplastiku pro DOAC, zde kombinované s antiagregancii – oproti warfarinu nastalo u apixabanu 31% snížení krvácivých příhod a 17% redukce úmrtí a hospitalizací,“ uzavírá A. Linhart.

Mohla by snad být učiněna lepší tečka za letošním rozsáhlým několikasvazkovým dílem MasterClass o moderní antikoagulační léčbě?

(red)