Antikoagulovat bez zbytečných stresů

„U fibrilace síní není hrozbou pro život a zdraví pacienta jen samotný tromboembolismus, ale i další stavy, které omezují kvalitu života nemocného nebo jej mohou na životě ohrožovat. Ovšem i v případě tromboembolismu nejde právě o marginální ohrožení zdraví a životů našich pacientů – u osob s fibrilací síní se každoročně objevuje v poměrně hojné míře, a též jeho dopady mohou být – a často bývají – neblahé,“ řekl ve své přednášce přenášené po internetu během „virtuálního“ setkání odborníků MasterClass 2020 ke kolegům z oblasti kardiologie prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA, předseda České kardiologické společnosti (ČKS). A zaměřil se na postupy a data týkající se správné komplexní léčby této poruchy srdeční akce a souvisejících patologií.

Kardiologická holistika v praxi

Celostní přístup k léčbě fibrilace síní zcela zřetelně prosazují současná i předchozí evropská doporučení pro jejich management (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2016). A. Linhart to komentuje slovy: „Ano, již minulá guidelines Evropské kardiologické společnosti ESC nám kladla na srdce, abychom se u osob s fibrilací síní zaměřovali mimo jiné i na zachování hemodynamické stability, předcházeli u nich embolizacím a dekompenzaci srdečního selhání. A abychom zvyšovali kvalitu jejich životů snížením kardiologického rizika, změnou životosprávy, dobrou kontrolou srdeční frekvence a zachováním funkce levé srdeční komory. Na tomto komplexním managementu se kromě kardiologů samozřejmě podílejí i jiní odborníci.“

Minimálně riziko embolie a cévní mozkové příhody mohou kardiologové a internisté snižovat antikoagulancii. Dle přednášejícího v interní medicíně téměř neexistuje jiný typ léčiv, která by nějaké kardiovaskulární riziko do podobné míry redukovala. „Již v době kralování warfarinu jsme zaznamenali, že tento lék snižuje riziko systémových embolizací o dvě třetiny,“ říká fascinovaně A. Linhart a zmiňuje v této souvislosti ústní prezentaci dat porovnávající tuto léčbu s jinými druhy terapie, přednesenou autory Camm J et al. na kongresu ESC 2009. Nicméně tento benefit je vykoupen nepříjemnými nežádoucími účinky tohoto antikoagulancia – dle americké analýzy urgentních hospitalizací osob starších 65 let za roky 2007–2009 bylo po léčbě warfarinem až 63 % z nich možno připsat krvácení (Budnitz DS et al., N Engl J Med 2011). A také poměrně komplikovaným průběhem léčby, a to jak při jejím zahájení, při titraci dávek i udržováním hodnot v terapeutickém okně. Kritický je především první měsíc po zahájení této léčby, pacienti mají v jeho průběhu dokonce zvýšené riziko systémové embolizace, jak dokladuje například anglická případová studie s > 70 000 subjekty (Azoulay L et al., Eur Heart J 2014). Ale i komplikované udržování hodnot mezinárodního normalizovaného poměru (INR) v terapeutickém rozmezí je u warfarinu známým problémem. Přežití pacientů je na době, po kterou v něm setrvají, vysoce závislé – Morgan CL et al. (Thromb Res 2009) ukazují, že plný benefit z této léčby mají jen nemocní s fibrilací síní (n = 6 108), kteří dodržují léčbu natolik, aby se jejich INR pohyboval mezi hodnotami 2,0 a 3,0 alespoň 70 % času (osoby s INR v terapeutickém rozmezí po < 40 % doby navíc měly menší benefit, než kdyby byly ponechány bez léčby)!

Čechy nejsou Švédsko!

„Správná antikoagulační léčba tedy není nikterak jednoduchá a sama o sobě je poměrně komplexní disciplínou. Existovaly naděje, že by novější přímá perorální antikoagulancia mohla u nemocných s fibrilací síní vylepšit aspekt bezpečnosti této terapie, ne-li dále i její účinnost,“ zmiňuje moderní antikoagulační léčiva A. Linhart a upozorňuje: „Musíme si uvědomit, že riziko u pacienta s fibrilací síní se odvíjí především od komorbidit. Pro jeho kvantifikaci se stále ještě využívá skóre CHA₂DS₂VASc, není to však samozřejmě dogma – u nemocného je nutno přihlédnout i k dalším rizikovým faktorům, jako je renální dysfunkce a proteinurie. Jistě, dosažené body v rámci skóre CHA₂DS₂VASc je možné pohodlně přeložit do procenta ročního rizika systémové embolizace a to lékařům práci poměrně zjednodušuje. Ale ani tak není situace prozatím příliš růžová, bez ohledu na zkušenosti a antikoagulační armamentárium, které mají k dispozici. Pravděpodobně stále v našich myslích ještě přetrvává strach z možného krvácení pacientů během této léčby, který tak kvalitu naší terapie limituje.“ Vždyť jak si jinak vysvětlit závěry švédské analýzy zahájení antikoagulace po dimisi osob s ischemickou cévní mozkovou příhodou z nemocnice (Friberg L et al., Stroke 2014) – i u pacientů s FS četnost podání warfarinu klesala se zvyšujícím se skóre CHA₂DS₂VASc, místo toho, aby tomu bylo naopak! U osoby s hodnotou skóre CHA₂DS₂VASc 7 existuje odhad ročního rizika systémové embolizace v úrovni 22 %, přesto antagonista vitaminu K nebyl v prvních 3 měsících po dimisi podán ani třetině z nich (n = 3 507), na rozdíl od pacientů s hodnotou skóre CHA₂DS₂VASc 2 (antikoagulans podáno u > 60 %).

A. Linhart konstatuje: „Warfarin není špatné antikoagulans, jen jej musí pacient užívat. Pokud tak nečiní nebo mu není předepsán, významně jej to ohrožuje. Z klinických studií je známo, že tato léčba významně snižuje riziko tromboembolických komplikací, byť je spojena s vysokým rizikem krvácení a byť je nutno během warfarinizace bedlivě kontrolovat udržení terapeutického rozmezí hodnot INR.“ Potíž je však mimo jiné i ta, že ne všichni pacienti jsou pro léčbu warfarinem vhodní.

Abú I-Valíd Muhammad ibn Ahmad ibn Rušd al-Hafíd – Averroes

Na pacienty s fibrilací síní nevhodné pro léčbu warfarinem (avšak s rizikovými faktory pro systémovou embolizaci) se zaměřila randomizovaná klinická studie nazvaná – dle islámského filozofa a lékaře – AVERROES (n = 5 599), v jejímž rámci byl těmto osobám podáván apixaban (přímé perorální antikoagulans – DOAC) a byla hodnocena jeho bezpečnost a účinnost oproti podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), přičemž při léčbě jeho plnou terapeutickou dávkou byl výskyt velkých krvácení oproti ASA jen nevýznamně vyšší, zatímco výskyt cévních mozkových příhod a systémových embolizací naopak statisticky významně nižší (Connolly SJ et al., N Engl J Med 2011). A benefit této léčby byl ve srovnání s ASA nejvýraznější právě u nejrizikovějších (starších) nemocných, jak demonstrovali Ng TP et al. (Age Ageing 2016).

„I tato data bychom do naší celostní terapie osob s fibrilací síní měli dozajista zahrnout,“ říká kolegům před počítačovými monitory na dálku A. Linhart závěrem svého online sdělení, jež shrnuje slovy: „Antikoagulovaní nemocní mají celkové nižší riziko krvácení i podle dat z reálné praxe, jen musejí antikoagulans důsledně užívat. U osob nevhodných pro léčbu warfarinem je nutno riziko přehodnotit – výsledky extenze studie AVERROES podporují u pacientů s fibrilací síní dlouhodobý profil účinnosti a bezpečnosti přímého perorálního antikoagulancia apixabanu, a to i u jedinců ve vyšším věku.“

(red)