Covidí ambulance a nemocnice – tromboembolické komplikace po koronaviru

S tím, jak jsou analyzována další a další data o nemocných klinicky postižených koronavirovou pandemií, ukazuje se, že tromboembolické příhody se vyskytují zhruba u třetiny všech hospitalizovaných pro onemocnění COVID-19, což jistě není právě málo (Klok FA et al., Thromb Res 2020) – dominující manifestací je přitom plicní embolie (PE), žilní tromboembolismus (VTE) je pak zaznamenáván přibližně u čtvrtiny hospitalizovaných osob s COVID-19. A jak se zdá, tepenné řečiště tento nový typ koronaviru postihuje jen cca u 5 % nemocných (s těžším průběhem infekce). Jak ve světle těchto poznatků upravit management těchto pacientů? Pozorněji sledovat jejich stav? Prolongovat antikoagulaci? I po dimisi? Nedělat nic? Dávat u rizikových pacientů důraz na ještě důslednější prevenci tromboembolické nemoci? Doporučovat roušky? Nečíst hoaxy?

Moje rouška chrání tvé cévy

Zaznamenávaná prevalence VTE u osob s COVID-19 v různých odborných publikacích pochopitelně kolísá, což není vzhledem k mnohotvárnosti klinického obrazu tohoto onemocnění i dynamice pandemie v různých částech světa i v různých pacientských populacích překvapením. Přesnost dat je jistě také ovlivněna různou intenzitou uplatňovaného screeningu. Data navíc pocházejí téměř výhradně jen od hospitalizovaných pacientů a specifická situace panuje u nemocných léčených na jednotkách intenzivní péče.

Koronavirus v organismu nepochybně vyvolává hyperkoagulační stav – analýza laboratorních markerů u těchto nemocných ukazuje na aktivaci hemokoagulace. A etiopatogeneze se dozajista účastní i vlastní zánět, při němž se uvolňují mnohé prokoagulačně působící reaktanty akutní fáze (C-reaktivní protein, fibrinogen) a také případná sepse. K angiologickým komplikacím přispívá i oblenění krevního toku při pobytu nemocného na lůžku a realizované invazivní cévní přístupy. I z amerických prací je možné vysledovat typické rizikové faktory vzniku VTE u osob pozitivních na COVID-19, a sice (kromě hispánského původu) mužské pohlaví, vyšší věk, obezitu, ischemickou chorobu srdeční a koncentraci D-dimerů nad 500 ng/l (Tang M et al., J Thromb Haemost 2020). Ze studií z autopsie se zjistilo, že většinou nejde o nikterak masivní postižení, nýbrž především o mikrovaskulární trombotizace.

Zabiják, nebo rýmička?

„COVID-19 asociovaná koagulopatie“ je každopádně laboratorně prokázaným stavem – dle některých experimentálních prací při něm dochází ke zvýšené aktivitě faktoru VIII (o střední koncentraci 297 U/dl), významnému zvýšení koncentrace von Willebrandova (vWF) faktoru – antigenu P (průměrně na hodnotu 529), vzestupu fibrinogenu (a zvýšení viskozity), zvýšeným (ale i normálním) hladinám trombocytů a lehce prodlouženému (nebo i normálnímu) protrombinovému času (PT). Zásadním parametrem je vzestup koncentrace D-dimerů se zaznamenávaným průměrem okolo hodnoty 4 877 ng/ml (pětinásobné zvýšení jejich koncentrace nad horní limit je přitom prediktorem trombotických příhod a špatné celkové prognózy vývoje zdravotního stavu pacienta). Patofyziologie aktivace koagulace vlivem virózy SARS-CoV-2 má tedy především znaky nemoci cévního endotelu s prohloubením jeho proadhezivních vlastností při probíhajícím zánětu, průniku virových částic do buněk a aktivace interleukinového systému, s reakčním zapojením leukocytů a trombocytů a následnou tvorbou trombinu (Heim KM et al., Infection 2020).

Diagnostika – monitorace – prevence – terapie

Diagnostika VTE je v těchto případech poněkud komplikovaná – elevace D-dimerů není ani při onemocnění COVID-19 spolehlivou diagnostickou známkou trombózy/embolie a základem tak zůstává ultrazvukové vyšetření (přičemž duplexní ultrasonografie umí zachytit i klinicky němé formy), i když pro obavy z transportu těchto nemocných u nich mnohdy zhusta dochází ke snižování frekvence využívání těchto zobrazovacích metod. Výpočetní tomografie se častěji využívá ke zjišťování přítomnosti infiltrace či pneumonie, může však odhalit i PE (i když nestabilita těchto nemocných a jejich pronační poloha využití této metody do jisté míry komplikuje). U ambulantně léčených COVID pozitivních pacientů není rutinní koagulační ani zobrazovací vyšetření indikováno. U hospitalizovaných by se měl denně kontrolovat krevní obraz, PT, aPTT, D-dimery a fibrinogen. Co se využití zobrazovacích metod týká, není nutno se odchylovat od standardních protokolů využívaných při podezření na PE či VTE (duplexní sonografie, ECHO, CT angiografie, VP/VQ scan) a doporučuje se podrobněji pacienty monitorovat jen dle potřeb daných jejich stavem. U nejtěžších průběhů nemoci COVID-19 je možné využít doporučení extenzivnějšího laboratorního vyšetřování hematologických a dalších parametrů dle autorů Favaloro EJ et al. (Semin Thromb Hemost 2020).

Antitrombotická léčba s ohledem na nemoc COVID-19 se v profylaktické a terapeutické fázi neliší a u lehčích průběhů virózy je především nefarmakologická (tromboprofylaxe s důrazem na mobilizaci). U již antikoagulovaných pacientů se doporučuje i při infekci COVID-19 setrvat u podávané terapie. U hospitalizovaných nemocných se středně těžkým až těžkým průběhem se přistupuje ke klasické stratifikaci rizika TEN a rizika krvácení, přičemž terapie se volí na základě výsledků (cestou profylaktických – ale raději i intermediárních až nižších terapeutických – dávek antikoagulancií, zejména nízkomolekulárních heparinů – LMWH).

Zdá se, že po dimisi u pacientů riziko VTE klesá – jsou mobilní a přirozená antikoagulační schopnost organismu se obnovuje. Nicméně v případě přítomnosti rizikových faktorů VTE (věk, obezita, komorbidity) je možné do plné rekonvalescence farmakologickou tromboprofylaxi zvážit.

Pandemická doba je nicméně stále ještě hektická, a též v odborné literatuře je o souvislostech onemocnění COVID-19 a VTE momentálně publikováno poměrně mnoho textů a názorů, v nichž téměř není možno se jednoduše zorientovat. Každopádně u všech hospitalizovaných pacientů musí být provedeno vstupní vyšetření koagulace a testy se musejí opakovat dle vývoje stavu nemocného. Krvácení není u těchto jedinců typické, objevit se však samozřejmě může. Kromě kontraindikovaných případů musí být všem hospitalizovaným pacientům poskytnuta farmakologická tromboprofylaxe pomocí LMWH. A při léčbě VTE/PE musí být použita plná terapeutická dávka antikoagulancia.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Angio Lednice 2020 přednesla:
doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze