Indikační paradox u antikoagulancií

Dle posledních guidelines pro diagnostiku a management fibrilací síní (FS) je antikoagulace obecně doporučena u mužů se skórem CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 a žen s hodnotou ≥ 3 (Hindricks G, et al., Eur Heart J 2020). A zvážena by měla být též u pacientů s tímto skóre rovným 1 (u mužů) či 2 (u žen). U těchto osob (netrpí-li středně závažnou až těžkou mitrální stenózou a nemají implantovánu mechanickou náhradu srdeční chlopně) jsou obecně před antagonistou vitaminu K (warfarinem) preferována přímá perorální antikoagulancia (DOACs). Proč tomu tak je? J. Václavík k tomuto tématu předkládá po internetu obrázek s barevnými sloupcovými grafy a komentuje: „Podíváme-li se například na výsledky studie ARISTOTLE, vidíme, že pokud během ní byl pacientům podáván apixaban, zaznamenali méně cévních mozkových příhod, významně méně závažných krvácení a také vykazovali příznivější parametry celkové mortality.“ I tyto poznatky vedly k současné preferenci DOACs oproti warfarinu.

Rozpitvaná moderní antikoagulancia

Do studie ARISTOTLE i dalších klinických hodnocení DOACs byly zařazeny velké kohorty pacientů různých typů a bylo provedeno mnoho rozborů, které analyzovaly problematiku léčby osob s nejrůznějšími komorbiditami. „Což je dobře, protože takové nemocné my vídáme na interním nebo kardiologickém oddělení prakticky denně,“ svěřuje se přednášející a není tomu tak dozajista jen na Hané. „Takový typický pacient bývá vyššího věku, má komorbidity léčené množstvím léků, tedy polypragmazii, nízkou tělesnou hmotnost či renální postižení. Ale často i vše zmíněné najednou,“ říká J. Václavík. Subanalýzy studie ARISTOTLE se terapii apixabanem u takových nemocných věnovaly vskutku podrobně (namátkou: osoby s polypragmazií – Focks JJ et al., BMJ 2016; obézní nemocní – Sandhu RK et al., Eur Heart J 2016; diabetici s FS – Ezekowitz JA et al., Eur Heart J 2015; pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí – Durheim MT et al., Int J Cardiol 2016; souvislost s kardioverzí – Flaker G et al., J Am Coll Cardiol 2014).

J. Václavík parafrázuje doporučený postup pro management FS z roku 2016 (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2016): „Je již delší dobu dobře známo, že zvýšené riziko rozvoje fibrilace síní je spojeno s mnoha faktory a přidruženými stavy, nicméně nejsilnějším prediktorem je zde pokročilý věk. Jak tedy přistupovat k takovým nemocným? A který věk je ve vztahu k fibrilaci síní již pokročilý?“ Srovnáme-li sedmdesátníky oproti padesátníkům, je u nich riziko vzniku fibrilace síně 7× vyšší (u osmdesátníků dokonce 9×). S narůstajícím věkem člověka u něj samozřejmě rovněž přibývají komorbidity – nezřídka se objevuje hypertenze, městnavé srdeční selhání, diabetes nebo vaskulární onemocnění. A například u 90 % pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou (CMP) uplynulo do jejího vzniku od nástupu projevů komorbidit > 4,4 měsíce (Chao TF et al., Thromb Haemost 2019). „U osob s fibrilací síní je tedy záhodno antikoagulačně intervenovat, ať již jde o osoby starší nebo více či méně polymorbidní. Guidelines ostatně uvádějí, že hodnocení rizika cévní mozkové příhody a krvácení se má provádět v pravidelných intervalech. A i přesto, že se situace postupem času stále zlepšuje, podléčení je stále ještě největší u nejstarších nemocných, kteří však vykazují nejvyšší riziko,“ zvedá na obrazovkách obočí J. Václavík.

Na přelomu tisíciletí dostávala warfarin pouze zhruba polovina pacientů, kteří by byli indikováni k antikoagulační léčbě (Go A et al., Ann Intern Med 1999), a z vůbec nejrizikovější skupiny byla antikoagulována pouze třetina. O aktuálním používání antikoagulancií v České republice vypovídají i data registru GARFIELD-AF (Steinberg BA et al., Am Heart J 2017) – čeští lékaři se v něm mezi zahraničními kolegy umísťují svou preskripcí zhruba uprostřed globálního pelotonu (antikoagulancia dostává přibližně 77 % pacientů s nově zjištěnou fibrilací síní). „Nicméně oproti nejvyspělejším zemím máme stále co dohánět, například ve Švýcarsku, Nizozemí nebo Norsku užívá antikoagulancia více než 90 % takových pacientů,“ nastiňuje žádoucí vývoj místní léčby autor sdělení.

Není se čeho bát (snad jen indikačního paradoxu)

Data přitom ukazují, že DOACs jsou u pacientů ve vyšším věku neméně účinná jako v „běžné“ populaci – metaanalýzou (Ruff CT et al., Lancet 2014) bylo zjištěno, že tato léčiva mají oproti warfarinu vyšší schopnost zabraňovat CMP nebo systémové embolizaci (ve všech věkových kategoriích). „A ani jejich bezpečnost není horší, byl naopak zaznamenán trend k nižšímu výskytu krvácení u všech hodnocených přímých antikoagulancií oproti warfarinu, u apixabanu pak dokonce nejsilnější trend ve věkové skupině nad 75 let věku,“ říká J. Václavík s odkazem na zdroj Halvorsen S et al. (Eur Heart J 2014).

„Zamysleme se nyní nad tím, zda se antikoagulace podává skutečně indikovaným pacientům,“ navrhuje v další části své přednášky J. Václavík a prezentuje další data z registrů GARFIELD-AF a amerického ORBIT-AF. „Ukazuje se, že v preskripci dochází k určitému paradoxu léčby a rizika – antikoagulancia totiž dostává až 50 % pacientů s fibrilací síní, jejichž skóre CHA₂DS₂-VASc je nula! Ano, část z nich možná směřuje ke kardioverzi, spíše to však vypadá, že lékaři tyto léky snáze předepisují nemocným, u nichž se neobávají souvisejících komplikací.“ A oproti tomu z osob se skórem CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 se dle registrů antikoagulancia podávají jen v cca 70 % (v USA cca 87 %). „Tedy rozhodně ne všem jedincům s jednoznačnou indikací,“ upozorňuje přednášející a naznačuje důvod pro toto chování – lékaři se pravděpodobně obávají rizika krvácení. Ukazují to i britská data (Apenteng PN et al., BMJ Open 2018) – u pacientů, kteří měli skóre HAS-BLED mezi hodnotami 0 a 2, byla ochota lékařů ve Velké Británii podávat antikoagulancia vyšší, než tomu bylo u osob se skórem HAS-BLED v úrovni 3 (předepsáno 85 % vs. 60 % těchto nemocných). Přitom, jak ukázali Friberg L et al. (Eur Heart J 2012), roční riziko CMP roste se stoupajícím skórem CHA₂DS₂-VASc zhruba lineárně, zatímco roční riziko závažné hemoragie strměji stoupá teprve od skóre HAS-BLED > 5. „U většiny našich pacientů tedy nad rizikem krvácení rozhodně převažuje riziko iktu,“ odvozuje J. Václavík a dodává: „A z dat studie ARISTOTLE vyplývá, že bez ohledu na stupeň rizika krvácení u pacientů léčených apixabanem je riziko výskytu krvácivých komplikací vždy významně nižší než při léčbě warfarinem, a to až o třetinu.“

Klinické studie ukázaly, že DOACs jsou minimálně stejně účinná a bezpečná jako warfarin. „Ve světle uvedených poznatků je třeba se zamyslet nad paradoxy ovlivňujícími rozhodování o podání indikované antikoagulace. Není žádoucí, aby starším a polymorbidním pacientům nebyla poskytovaná žádná antikoagulační léčba, ačkoliv je indikována. Ještě stále se tak v praxi nezřídka děje,“ říká v závěru svého sdělení J. Václavík a dodává: „Apixaban je přitom vhodné antikoagulancium pro polymorbidní starší i fragilní nemocné.“

(red)