Komplexní pohled na péči o nemocného po akutním koronárním syndromu

Ještě před vypuknutím pandemie COVID-19 byla úroveň léčby kardiovaskulárních onemocnění v České republice na poměrně vysoké úrovni. I počty hospitalizací nemocných po koronárním syndromu se víceméně dařilo snižovat, alespoň v některých regionech. Jak se bude dále vyvíjet úspěšnost léčby těchto nemocí? Nevíme. Doufejme jen, že kvalita péče o kardiologické a angiologické pacienty nebude nijak negativně postižena aktuálními dramatickými změnami ve společnosti, ekonomice i státních rozpočtech. A v komorbiditách. Snad se v Čechách, Slezsku a na Moravě ani jen nepřiblížíme zhoršeným výsledkům mortality po akutním koronárním syndromu (AKS), zaznamenaných v uplynulých letech na Slovensku.

Donedávna mohli být odborníci v České republice i jiných evropských zemích uchlácholeni pozitivními daty o klesajícím trendu kardiovaskulární mortality a prodlužováním střední délky života (Lustigova M et al., J Epidemiol Community Health 2018;72:442–448). To je ovšem relativní, a i když kolem roku 2010 ke každoročnímu snižování počtu těchto úmrtí o 5–7 % skutečně docházelo, v posledních letech též ČR kopírovala trend vyspělých zemí, v nichž se kardiovaskulární mortalitu již v roce 2016 dále snižovat nedařilo a tento parametr začínal následně opět stoupat (Lopez AD et al., Int J Epidemiol 2018).

Ústup z KV slávy?

Jedním z důvodů pro změnu doposud příznivého vývoje kardiovaskulární mortality by mohl být nedůsledný management pacientů v sekundární prevenci po AKS. Doporučené postupy ESC/EAS z roku 2019 na tuto situaci reagují – co se týká primární prevence, byla ČR oproti verzi z roku 2016 opět přeřazena ze skupiny zemí s nízkým KV rizikem do skupiny vysoce rizikových regionů. Z údajů Národního registru kardiovaskulárních operací a intervencí (www.uzis.cz) se sice zdá, že se i v posledních letech (2015–2017) dařilo počty hospitalizací po AKS snižovat, rozdíly v těchto datech pro jednotlivé regiony jsou však výrazné a optimalizace této péče zůstává do budoucna ještě výzvou. A výzvou asi především pro ambulantní segment, kardiovaskulární centra jsou totiž činná ve všech krajích ČR a nejslabších výsledků dosahují především regiony s nejnižší denzitou kardiologických ambulancí.

Co se v čase příliš nemění, je struktura pacientů stižených akutním infarktem myokardu, který nadále dominuje především u mužů (63 %) vyššího věku (60–80 let). A též akutní péče o tyto pacienty je v ČR nadále na velmi vysoké úrovni, měřeno například počtem realizovaných perkutánních koronárních intervencí (European Cardiovascular Disease Statistics 2017).

Management!

Guidelines pro léčbu těchto pacientů existují a jsou obecně známé (Steg PG et al., Eur Heart J 2012;33:2569–2619). Podstatné však je, jak se implementují, a také to, kdo je za terapii zodpovědný. Následná léčba AKS (po provedení akutního zákroku) je pro rekurenci (respektive její absenci) totiž stejně důležitá jako samotná revaskularizace. Významná je v této souvislosti i kardiorehabilitace a dle moderních trendů by do managementu péče o tyto pacienty měly více vstupovat i nelékařské profese, například edukátoři, kteří v západní Evropě při dimisi z centra již nyní s nemocnými vedou pohovor o absolvované léčbě i významu další farmakoterapie, adherence, důsledné rehabilitace i zdravém životním stylu.

Hlavní břemeno léčby a sekundární prevence však leží samozřejmě na lékařích a dalších zdravotnických odbornících a nadále pokračují i snahy o další rozvíjení a optimalizaci příslušných postupů (Piepoli MF et al., Eur J Prev Cardiol 2016;23:1994–2006).

Ideální management

V ideálním světě by každý pacient po AKS měl do měsíce navštívit svého ambulantního kardiologa, což se však všem těmto nemocným (ani v ČR, kde jde o cca 14 500 osob ročně) vzhledem ke kapacitám systémů nemůže podařit. Některé nemocné tak může po ukončení hospitalizace sledovat specialista v centru či angiolog, internista nebo některé i praktický lékař. Je nutno si uvědomit, že ne všichni pacienti jsou stejní a stav některých z nich vyžaduje důslednější a jiných méně striktní opatření. Nemělo by se však stát, aby někteří z nich zůstat zcela nesledováni, byť i takové případy jsou.

Kdo však o dalším směřování nemocného po AKS zdravotnickým systémem rozhodne? Zásadní je první krok – stratifikace rizika. Osoba stratifikovaná k vyššímu riziku rekurence má v prvním roce i následujících letech 8–10× vyšší pravděpodobnost další KV příhody než nemocný z méně rizikové podskupiny (Jernberg T et al., Eur Heart J 2015;36:1163–1170). Rizikových parametrů pro odhad prognózy nemocného je celá řada (například ejekční frakce levé komory, rozsah ischemického postižení myokardu, reziduální ischemie, komplikace během hospitalizace, úroveň kontroly rizikových faktorů – hemodynamických, metabolických i režimových), nejvýznamnější vliv však má nepřekvapivě věk pacienta, výskyt srdečního selhání, opakovaná koronární příhoda, diabetes či komplexnost revaskularizace). I skórovacích systémů k vypočítání mortalitního rizika existuje nepřeberné množství (například rizikové skóre GRACE – Fox Ka et al., BMJ 2006;333:1091) a rozhodně by měly být využívány.

Druhý krok na cestě nemocného z hospitalizace (reevaluace stavu po akutním infarktu myokardu, typicky za 6–8 týdnů po AKS) by dle hlasů evropských autorit měl být prováděn ještě v kardiocentru (včetně klinického vyšetření, echokardiografie levé komory, laboratorních rozborů s lipoproteinovým profilem, kontroly adherence k léčbě a režimovým opatřením a odesláním nemocného do kardiorehabilitačního programu s participačním vyšetřením) a je třeba se zamýšlet, jak tento náročný úkol v našich podmínkách naplnit, především s ohledem na kapacitní možnosti takového pracoviště. Nějakou cestu ke kvalitní stratifikaci je u osob po AKS dozajista nutno nalézt, aby byla – kromě perfektních výsledků akutních intervencí – příslušným nemocným poskytována i příslušná sekundární prevence. Situaci není záhodno podcenit – ve Slovenské republice bylo v uplynulých 10 letech u osob po AKS zaznamenáno 40% zvýšení jednoleté mortality.

Doufejme tedy, že kvalitu péče o kardiologické pacienty se podaří zachovat i v budoucnu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během 4. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů v Olomouci přednesl:
prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze