Management prevence a léčby VTE u specifických skupin pacientů

„Srovnatelnou účinnost, jako měl dříve používaný warfarin, a bezpečnostní benefity přímých perorálních antikoagulancií byly potvrzeny důkazy z klinických studií a jejich správné používání a upřednostňování i u pacientů s hlubokou žilní trombózou má samozřejmě oporu v odborných doporučeních,“ říká M. Kaletová hned po zahájení své přednášky a odkazuje především na metaanalýzu týmu Van Es N et al. (Blood 2014), v níž vykázala lepší výsledky, co se týká také výskytu závažných a intrakraniálních krvácení. A též na guidelines American College of Chest Physicians (ACCP) z roku 2016, vztahující se k terapii žilního tromboembolismu (VTE) u neonkologických pacientů, které mimo jiné hovoří o možnosti zahájit léčbu rivaroxabanem i apixabanem i bez předléčení nízkomolekulárním heparinem – LMWH (Kearon C et al., Chest 2016) a guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnostiku a management plicní embolie z roku 2019 (Konstantinides SV, Meyer G, Eur Heart J 2019), dle nichž se doporučuje (v třídě I a úrovní důkazů A) upřednostnit přímá perorální antikoagulancia (DOACs) před warfarinem také u pacientů s nízkým nebo středním rizikem plicní embolie v akutní fázi (neplánovaných k trombolýze). Je třeba též pamatovat na to, že rekurence tromboembolické nemoci je nejvyšší v prvním týdnu po první epizodě VTE (Limone BL et al., Thromb Res 2013), na což například Souhrn údajů o přípravku apixabanového DOAC (Eliquis) reaguje zvýšením dávky v tomto období na 10 mg 2× denně (a následujících 6 měsíců s dávkováním 5 mg 2× denně a poté podáváním 2,5 mg 2× denně). Jak ovšem postupovat u specifických skupin pacientů, například těch s maligním onemocněním?

„Paní doktorko, já jsem specifický případ…“

Onkologičtí pacienti specifickou skupinou nemocných dozajista jsou – častěji trpí tromboembolickou nemocí (riziko je u nich 4–7× vyšší – viz Blom JW et al., JAMA 2005 či Timp JF et al., Blood 2013), častěji u nich dochází k rekurenci VTE, více krvácejí a > 4× častěji na tyto komplikace i umírají (Timp JF et al., Blood 2013 či Monreal M et al., J Thromb Haemost 2006). A riziko VTE u nich zvyšuje také jejich protinádorová a jiná léčba (chemoterapeutická či chirurgická), jak demonstrovali Walker AJ et al. (Blood 2016), přičemž riziko VTE se u nich navíc během maligního onemocnění plynule mění (přičemž nejvyšší bývá během hospitalizace), jak ukázala pro změnu Lyman GH (Cancer 2011). M. Kaletová k tomu podotýká (s odkazem na zdroj Key NS et al., J Clin Oncol 2019): „K léčbě a prevenci tromboembolismu v této skupině nemocných se vyjadřují odborné společnosti pro hemostázu a onkologii i jejich doporučení, přičemž říkají, že tato léčba se má pacientovi poskytovat, pokud trpí aktivní malignitou – v případě vysokého rizika krvácení se používají nízkomolekulární hepariny a u nízkého rizika krvácení přímá perorální antikoagulancia, jejichž bezpečnost a účinnost byla ověřena ve studii CLOT.“

M. Kaletová od nevirtuálního řečnického pultíku v sále překrásného lednického komplexu dále říká: „Určitá specifická situace ale nastává u neonkologicky nemocných osob se středním odhadovaným rizikem rekurence tromboembolie v dlouhodobém horizontu v úrovni 3–8 %, neboť lékař musí rozhodnout, zda je léčit nad rámec 3 měsíců, doporučovaných u nízkorizikových pacientů,“ a odkazuje na rozhodovací algoritmus z guidelines ACCP (Kearon C et al., Chest 2012), který při tomto rozhodování doporučuje zohledňovat (ne)vyprovokovanost VTE, existující riziko krvácení a vyšetření D-dimerů. A zmiňuje i další skórovací modely a pomůcky, které je možné u těchto pacientů využít: Vídeňský predikční model (Eichinger S et al., Circulation 2010), skóre DASH – Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Tosetto A et al., J Thromb Haemost 2012) či pravidlo HERDOO2 – Hyperpigmentation, Edema, or Redness in either leg; D-dimer level ≥ 250 μg/L; Obesity with body mass index ≥ 30; or Older age, ≥ 65 years (Rodger MA et al., BMJ 2017), které je možné využít i u specifičtějších populací antikoagulovaných pacientů (mladších, fragilních, obézních, hormonálně léčených apod.).

„A jsem, pane doktore, zase specificky starý…“

„Jsou k dispozici i data pro antikoagulované osoby s akutním žilním tromboembolismem ve vyšším věku, a také u nich přímá perorální antikoagulancia vykázala dobrou účinnost a bezpečnost,“ říká M. Kaletová. Má na mysli i systematický přehled a metaanalýzu týmu Chaudhary R et al., publikovanou v Journal of the American Geriatrics Society v roce 2020, jejímž závěrem bylo, že oproti warfarinu byla DOACs u pacientů starších než 75 let (n = 3 665) účinnější (RR = 0,56) a stejně bezpečná.

Následně M. Kaletová hovoří i o dalších specifických případech: apixaban například ve studii AMPLIFY (Agnelli G et al., N Engl J Med 2013) vykázal oproti enoxaparinu/warfarinu snížení rizika gastrointestinálního krvácení u antikoagulovaných jedinců – snížení podílu relativního rizika (RRR – relative risk reduction) o 61 % – a zdroj Chai-Adisaksopha C et al. (Blood 2014) uvádí tento efekt i se statistickou signifikancí. A nižší počet hospitalizací pro krvácení z horního gastrointestinálního traktu uvádí u apixabanem léčených osob (včetně těch s inhibitory protonové pumpy – PPI) oproti těm warfarinizovaným i Ray WA et al. (JAMA 2018). Agnelli G et al. (N Engl J Med 2013) demonstrovali u apixabanu lepší výsledky bezpečnosti oproti antagonistům vitaminu K (VKA) analýzou fatálních i nefatálních VTE také v subpopulacích pacientů se sníženou funkcí ledvin a v závislosti na věku i tělesné hmotnosti. „Připomeňme, že apixaban je možné používat až do hodnot clearance kreatininu nad 15 ml za minutu,“ připomíná přítomným M. Kaletová a zmiňuje ještě analýzu antikoagulace u extrémně obézních osob s VTE, zpracovanou americkými autory (Coons JC et al., Pharmacotherapy 2020), v níž se ověřila dobrá účinnost i bezpečnost DOACs i v této specifické kohortě. „U obézních i neobézních pacientů je samozřejmě možné zkontrolovat anti-FX aktivitu podané dávky těchto léků, ať již v prevenci embolismu při fibrilaci síní nebo pro manifestní či hrozící tromboembolismus žilní. Upozornila bych snad jen na nutnost odebírat krev po 3 hodinách od podání tablety, pokud sledujeme bezpečnost léku, a těsně před podáním další dávky, pokud nás zajímá jeho účinnost u pacienta,“ instruuje přednášející a loučí se s auditoriem.

(red)