Nejen antikoagulancii je člověk živ

Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) u osob s fibrilací síní (FS), u nichž selhalo aspoň jedno antiarytmikum (ať již jde o FS paroxysmální či perzistující – nejsou-li přítomny zásadní faktory omezující šanci na udržení sinusového rytmu), již upřednostňují (I A) katetrizační ablaci (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020) a u některých vybraných pacientů je možné ablaci provést i bez toho, aniž by předtím byla indikována antiarytmická léčba. Jde většinou o pacienty, kteří takovou léčbu netolerují – spadají sem sportovci nebo pacienti s bradykardií. Jde již o léčbu zavedenou, v současné době se u nás provádí relativně velké množství těchto výkonů a za rok 2020 jich český registr katetrizačních ablací KATAB eviduje cca 3 850. Jde přitom o nejčastější diagnózu, pro kterou se katetrizační ablace provádí, a velká pracoviště jsou schopna tyto výkony již provádět s minimálním rizikem komplikací.

Vývoj strategií

Historicky spolu delší dobu soupeřily dvě ablační strategie, kdy jedna z nich využívala bodových ablací s kladením série termických lézí s cílem odizolovat plicní žíly (které u FS sehrávají hlavní roli) a druhá je zprostředkována katetry uzpůsobenými tak, aby plicní žílu izolovaly naráz (například s využitím kryobalonu zavedeného do plicnice). A do ablačního terénu již nastupuje i nová metoda, která je také postavena na elektrické aplikaci, avšak tentokrát stejnosměrného pole krátkých (v řádu mikrosekund až milisekund) a vysokoamplitudových pulzů, a která vede k vytváření pórů ve tkáni a poškození bifosfolipidové membrány, přičemž umožňuje selektivně ničit jen buňky myokardu, a nikoliv například ne až tak vzdáleně lokalizovaný frenický nerv nebo naopak jícen (Wittkampf FHM et al., J Am Coll Cardiol EP 2018).

Česká republika je v této terapii velice vpředu – jsme jednou z mála zemí, kde se tyto katetry již dají používat, a je dobře, že pacienti zde z této jednodušší, selektivnější, rychlejší, efektivnější a zdá se, že i bezpečnější metody mohou profitovat. Celý výkon se dá realizovat od vpichu do jeho ukončení za 40 minut. Je výhodou, že zákrok je možné provádět pouze pod rentgenem či intrakardiální echokardiografií a některé systémy jsou spojeny i s elektroanatomickým mapováním.

A co antikoagulace?

Co se periprocedurálního managementu u pacientů s antikoagulací týká, optimální je překlenutí provádění výkonu bez zvýšení rizika tromboembolie nebo naopak bez zvýšení rizika krvácení, což je nyní s přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) mnohem jednodušší (podávání apixabanu například není při katetrizační ablaci pro FS u pacientů nutné vůbec přerušovat – Vanassche T et al., Eur Heart J 2014). Za posledních 7 let bylo provedeno několik studií s DOACs, které se snažily zjistit, do jaké míry je jejich použití při katetrizační ablaci u osob s FS výhodnější než podávání standardního léku (warfarinu) – jejich výsledky nebyly úplně shodné, i když o přímé srovnání jednotlivých látek nešlo. Oproti standardní léčbě nepřerušeným podáváním uvedeného antagonisty vitaminu K (VKA) jsou tyto novější léky spojeny s nižším rizikem vážných komplikací, jako je kombinovaný endpoint (úmrtí, ischemická mozková příhoda nebo závažné krvácení). Klinické hodnocení AXAFA-AFNET 5 (s apixabanem) bylo poměrně velkou studií (n = 674), která jednoznačně prokázala, že oba přístupy jsou stejně bezpečné, a co se týká účinnosti, že použití tohoto DOAC je vůči warfarinu non-inferiorní (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2018). Podstudie tohoto klinického projektu zkoumala pomocí magnetické rezonance mozku také riziko vzniku akutních mozkových lézí, přičemž tam nijak zásadní rozdíl zaznamenán nebyl (i když je známo, že ablace při FS je spojena s určitým malým rizikem vzniku tzv. asymptomatických lézí, které jsou klinicky němé a které se většinou spontánně vyhojí).

Co se antikoagulační léčby před katetrizační ablací u osob s FS týká, pacienty by bylo v souladu s guidelines vhodné před výkonem předléčit antikoagulancii, neboť nejvíce krvácení se většinou objevuje na začátku antikoagulační terapie, a pokud se tato antikoagulace zahajuje až po realizaci katetrizační ablace, může dojít k ne úplně dobrým situacím. Pacientovi by se tedy měla antikoagulancia podávat aspoň 3 týdny před vlastní katetrizační ablací a během intervence se pak podávají nepřerušeně. Po katetrizační ablaci by se v této léčbě mělo pokračovat ještě nejméně 2 měsíce s tím, že u vybraných nemocných je poté možné antikoagulaci přerušit. Prozatím by se lékaři stále ještě měli řídit hodnotou skóre CHA₂DS₂-VASc.

A svou roli možná v budoucnosti v léčbě FS ještě sehraje i uzávěr ouška levé srdeční síně, neboť u některých pacientů může vznikat riziko vzniku trombů v této struktuře i navzdory antikoagulační léčbě (nebo se dá užít v případě, že je u nich antikoagulace kontraindikována). Velká studie PRAGUE-17 (Osmancik P et al., J Am Coll Cardiol 2022) přitom srovnala uzávěr ouška levé síně s antikoagulační léčbou převážně apixabanem a prokázala v dané vybrané populaci pacientů non-inferioritu (většinou se závažným krvácením v anamnéze nebo vysokým rizikem tromboembolie či krvácení).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během XXX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti v Brně přednesl:
doc. MUDr. Petr Peichl, Ph.D.
Klinika kardiologie IKEM, Praha