Netermická ablace – inovace v oblasti nefarmakologické léčby arytmií

Při ablační léčbě poruch srdečního rytmu dochází k zničení abnormální tkáně v srdci, která je zodpovědná za vznik nebo udržování srdeční arytmie. Děje se tak narušením membrány kardiomyocytu zahřátím cílových struktur na přibližně 48 °C (při katetrizační radiofrekvenční ablaci) nebo působením chladu (při balonové kryoablaci).

Vypálit tedy nebo zmrazit? Nebo?

Využití fenoménu elektroporace nicméně není v medicíně až takovou novinkou – dostává prostor v onkologii pro ošetření nádorů v určitých lokalizacích, v nichž není možné využít radiofrekvenčně či laserem emitovanou energii (například v blízkosti cév nebo v jiných citlivých zónách). Při ablaci pulzním polem (PFA) vznikají krátce působícím elektrickým výbojem (o nízkém proudu, avšak vysoké voltáži – 600–900 V) v membráně kardiomyocytu nanotrhlinky (póry), což vede k jeho přirozené apoptóze. Využívá se při ní též tzv. atraktivního jevu, a sice že myocyty v srdci jsou vůči působení pulzu citlivější než okolní buňky (včetně nervových) a pulzní vlna tak vyvolává ireverzibilní elektroporaci (IRE) selektivně jen v nich (Reddy VY et al., J Am Coll Cardiol EP 2018).

Metoda netermické (elektroporační) ablace je pro nefarmakologickou léčbu srdečních arytmií příslibem – mohla by dosahovat lepší efektivity než dosavadní metody, zkrátit dobu výkonu a omezit opakované ablační zákroky u pacientů, u nichž po prvním ošetření k žádoucí úpravě srdečního rytmu nedošlo. A výzkumy i prvotní používání v klinické praxi ukazují, že se tak i děje. Také srovnání s radiofrekvenční ablací jsou k dispozici (Steward MT et al., Heart Rhythm 2018).

Košíčky a květinky

Katétry pro tuto metodu se stále vyvíjejí, byly hodnoceny epikardiálně zaváděné a (bez zaznamenání jakýchkoliv akutních závažných nežádoucích efektů) i komfortnější drátové endokardiální pomůcky, přičemž k vývoji přispěli i čeští kardiologové, když v pražské nemocnici Na Homolce vůbec poprvé použili (a hodnotili na kohortě 81 pacientů) „košíkový“ (basket) a „květinový“ (flower) endokardiální katétr se čtyřmi elektrodami (s aplikací monofázických i bifázických pulzů). Výhodou tohoto systému je i to, že ablátor není striktně závislý na fyzickém dotyku elektrody (typicky s antrem plicní žíly) – výboj se přenáší i bezkontaktně. A také podstatné zkrácení trvání procedury (na cca 30 minut oproti > 60 minutám u radiofrekvenční ablace), a to bez jediného případu mozkové příhody, poškození nervů či jícnu. A s mimořádným výsledkem 100 % úspěšně izolovaných žil (bifázickými pulzy), ověřeným opakovaným invazivním mapováním po 3 měsících.

Dobré zprávy v této nedobré době

V Praze byl na dvou pracovištích hodnocen i kombinovaný „košíkový“ ablační katétr (lattice-tip), který díky svým mikroelektrodám umožňuje při léčbě poruch srdečního rytmu využít jak pulzní vlnu, tak radiofrekvenční energii, včetně podrobného mapování umístění pomůcky při tkáni stěny levé síně (Anter E et al., J Am Coll Cardiol EP 2020). Kromě moderní farmakologické léčby srdečních arytmií a fibrilace síní se tak k lékařům (a pacientům) v současnosti dostává další účinné nefarmakologické armamentárium – dle klinických hodnocení zatím vykazující vysokou bezpečnost a účinnost.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 5. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů v Olomouci přednesl:
prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC
Kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha