Nové guidelines: zbytečnost, nebo užitečný nástroj?

Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu diabetu, prediabetu a kardiovaskulárních onemocnění přinášejí zajímavé novinky, například v léčebném algoritmu antidiabetické léčby. I přestože se doporučení opírají o randomizované studie, řada lékařů je vůbec nepoužívá! Rozhodně však stojí za to vědět, o čem pojednávají.

Stará dobrá diagnostika

Co se diagnostiky diabetes mellitus (DM) týká, zde ke změnám nedochází. Stále je možné opřít se o lačnou glykémii (FPG) a hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), přičemž se nemění ani doporučené hraniční hodnoty. K diagnóze porušené glukózové tolerance je stále doporučován glukózový toleranční test. Guidelines však zdůrazňují nutnost pátrání po DM u pacientů s kardiovaskulárními (KV) onemocněními, a to pomocí FPG či HbA_1c.

Existuje diabetik se středním KV rizikem?

Novinkou je kategorizace KV rizik pacienta – doposud totiž byla většina z nich řazena do kategorie nemocných s velmi vysokým rizikem. Tam podle nových guidelines spadají nemocní s DM a zároveň trpící některou z následujících obtíží: buď jde o prokázané KV onemocnění, nebo vykazují poškození cílových orgánů, či mají tři a více rizikových faktorů, anebo jde o pacienta s diabetem 1. typu s časným nástupem a trváním více než dvacet let.

Diabetici s vysokým rizikem jsou ti, kteří trpí DM více než 10 let bez přítomnosti dalších rizikových faktorů a známek orgánového poškození. Novou skupinou jsou pacienti ve středním riziku – jde o nemocné, kteří trpí diabetem 1. typu a jsou mladší 35 let, nebo jsou léčeni pro diabetes 2. typu a jsou mladší 50 let. Aby do této skupiny opravdu byli zařazeni, nesmějí mít žádné další rizikové faktory. Byť takových pacientů mnoho není, i přesto je důležité na ně pamatovat.

A co máme provést k upřesnění rizika u asymptomatických nemocných?

Ve třídě doporučení I (má být provedeno) je uvedena mikroalbuminurie a klidové EKG, ve třídě doporučení IIa (má být zváženo) se nachází sonografie karotid a femorálních tepen s cílem nalézt aterosklerotické pláty, popřípadě stenotické změny. Ve třídě IIb (může být zváženo) figuruje kalciové skóre, které pokud je nad hodnotou 400, znamená indikaci k některému z perfuzních funkčních zobrazení, anebo k CT angiografii. Guidelines ale zároveň uvádějí, že agresivní screening pacientů je možno zvážit, nedosahuje však lepších výsledků než agresivní management rizikových faktorů. V praxi to znamená, že u asymptomatických pacientů není chybou výše uvedená vyšetření ze skupiny doporučení IIb neprovádět.

Překvapivě se až ve třídě doporučení IIb objevuje index kotníkových tlaků (ABI – ankle brachial index). U pacientů s nižšími hodnotami tohoto indexu je vhodné provést měření palcových tlaků.

Dalším vyšetřením ve třídě IIb je CT nebo MR angiografie karotid nebo femorálních tepen. Mezi vyšetření k upřesnění KV rizika u asymptomatických nemocných, která naopak nejsou doporučena (tedy třída III), patří vyšetření tloušťky intimy a medie, měření koncentrace cirkulujících biomarkerů, jako je vysoce senzitivní troponin nebo mozkový natriuretický peptid typu B, a samozřejmě hodnocení SCORE diabetických pacientů podle tabulek rizik pro obecnou populaci.

Změnil se přístup k prevenci?

Pokud jde o změnu životního stylu, zde je vše jasné – nekouřit, cvičit a dietu mít nízkokalorickou. Dále by měli být pacienti kontrolováni pro diabetes. Hodnoty HbA_1c, zejména u starší populace, nemusejí být tabulkové, důraz je kladen na individualizaci a předcházení hypoglykémii. Co se týče úpravy krevního tlaku, nová guidelines radí nebýt přehnaně agresivní. U mladších pacientů je ideální udržovat systolický tlak mezi 120 a 130 mm Hg, u starších mezi 130 a 139 mm Hg. Guidelines také velmi obsáhle diskutují o užívání kyseliny acetylsalicylové – u pacientů se středním KV rizikem není doporučena, u pacientů ve velmi vysokém a vysokém KV riziku může být podávání kyseliny acetylsalicylové zváženo, nesmí se však zapomínat na její krvácivé komplikace.

Novinky v antidiabetické léčbě – zlatý hřeb, či hřeb do rakve nových guidelines?

Zlatým hřebem celých guidelines je souhrn všech randomizovaných studií, které tvoří podklad pro antidiabetickou léčbu. Léčebný algoritmus se z pohledu kardiologů mění následovně: u pacientů dosud neléčených a majících vysoké KV riziko nebo aterosklerotickou vaskulární chorobu, je metformin přeskočen a lékem volby se stávají glifloziny nebo agonisté receptoru pro glucagon-like peptide-1 (GLP-1RA). O tomto rozhodnutí se široce diskutuje, jelikož studie s glifloziny a GLP-1RA byly prováděny u pacientů mnohdy současně léčených metforminem. Pokud nemocný s aterosklerotickým KV rizikem nebo ve velmi vysokém KV riziku už léčen metforminem je, stávají se glifloziny a GLP-1RA léky volby, a to dokonce bez ohledu na to, zda je pacient kompenzován z hlediska diabetu. Studie ukázaly, že benefity léčby až tolik nezávisejí na poklesu HbA_1c.

Co se týče gliflozinů a GLP-1RA, všechna tato léčiva patří do třídy doporučení I a úrovně evidence A pro redukci KV příhod. Speciální místo má empagliflozin a liraglutid, které byly navíc zařazeny do třídy doporučení I a úrovně evidence B pro snížení úmrtnosti ze všech příčin. Metformin je i přes dobré zkušenosti z praxe zařazen až do třídy doporučení IIa a úrovně evidence C.

U doporučení týkajících se redukce rizika srdečního selhání (HF) jsou vyzdviženy glifloziny. Guidelines bohužel nestihly zaznamenat studii, která ukazuje, že dapagliflozin snižuje komplikace HF, a to bez ohledu na přítomnost diabetu.

I proto se v příštím roce jistě můžeme těšit na důležitou aktualizaci těchto doporučení.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které Českých kardiologických dnech 2019 v Praze přednesl:
prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA
II. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze