Nové technologie se začínají prosazovat i do odborných doporučení

V definici fibrilace síní (FS) nedochází k žádným významným změnám – FS se nadále definuje jako supraventrikulární tachyarytmie s nekoordinovanou elektrickou aktivací a neúčinnou kontrakcí síní (ať již symptomatická či nesymptomatická), která je dokumentovaná na celém 12svodovém elektrokardiogramu (EKG) nebo na 1svodovém EKG po dobu ≥ 30 sekund. Nicméně guidelines 2020 (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020) přeci jen zavádějí termín „subklinická FS“, který se vztahuje především k existenci rychlých síňových rytmů (AHRE – atrial high rate episodes) u osob bez symptomů a bez dříve detekované FS (možno vnímat jako preklinickou arytmii s možnou tendencí ke vzniku FS).

Za „á“ screening – mobily, hodinky, tablety

Do oblasti detekce FS se začínají prosazovat nové technologie, včetně komerčních přístrojů i nositelných a implantabilních monitorů, nicméně přiměřené postupy při jejich používání nejsou doposud přesně definovány, a to ani v doporučeních. Zmiňované aktualizované guidelines ESC doporučují provádět oportunistický screening FS (pulsu nebo EKG) u osob ≥ 65 let (I B) a systematický screening FS (například opakovaným a dlouhodobějším monitorováním) zvažovat u pacientů s vysokým rizikem cévní mozkové příhody (CMP) či jedinců ≥ 75 let (IIa B).

Doporučení zmiňují i vliv celkové doby, po níž je pacient vystaven FS (angl. AF burden) – delší čas strávený „s fibrilací“ (neboli zaznamenané „množství“ fibrilace) je potenciálně spojen s vyšším rizikem srdečního selhání, dalších komplikací i mortality, nicméně uvádí také (s třídou doporučení III B), že důkazy o spojení množství FS a jejích důsledků nejsou dostatečné pro řízení léčby (klinický charakter FS – například perzistentní, paroxysmální, permanentní – by neměl být podkladem pro indikaci tromboprofylaxe).

Co se antikoagulace a prevence CMP týká, doporučení kladou důraz na strukturované hodnocení individuálního rizika na základě skóre CHA₂-DS₂-VASc (byť jistě není dokonalé, je však dobrým kompromisem mezi určitými omezeními a použitelností v klinické praxi), jímž je možné identifikovat muže i ženy, u nichž je riziko CMP nízké (I A) a také odhalit rizikové pacienty (muže se skóre ≥ 2 a ženy se skóre ≥ 3), u nichž již je antikoagulační léčba indikována (I A). A co tato guidelines ESC zdůrazňují – je-li pacient indikován k antikoagulační terapii, mělo by mu být preferenčně podáno přímé perorální antikoagulans (NOAC), warfarin je exkluzivně vyhrazen prakticky již jen pro osoby s mechanickou náhradou chlopně a nemocné se závažnou mitrální vadou. Při iniciaci antitrombotické léčby je pak nutné přísně posoudit riziko krvácení (pomocí skóre HAS-BLED), a nemá-li pacient absolutní kontraindikaci, měla by se antikoagulační léčba dobře zvážit (spíše podat) a mělo by se vyvinout maximální možné úsilí zejména k tomu, aby byly odstraňovány ty modifikovatelné faktory, které zvyšují riziko krvácení.

A co za „bé“?

Kromě antikoagulace a prevence iktů se za nedílnou součást léčby FS považuje lepší kontrola symptomů (kontrola tepové frekvence a kontrola srdečního rytmu). Za přijatelný prvotní přístup se v doporučeních považuje mírná kontrola frekvence (s cílem < 110 tepů/min), a to bez ohledu na přítomnost srdečního selhání (s výjimkou kardiomyopatie indukované tachykardií), pokud symptomy nevyžadují jinak. Nadále se v první linii doporučuje používat beta-blokátory, antagonisty kalciového kanálu a rehabilitován byl do značné míry digoxin v nízkých dávkách (I B). I při kontrole rytmu se nadále doporučuje využívat kardioverzi, léčbu antiarytmiky (I/III třídy) a katétrovou ablaci (ale i další pomocné přístupy – „upstream“ terapii, úpravu životního stylu, léčbu spánkového apnoe, perorální antikoagulancia, apod.). A i nadále platí, že ve světle dostupných evidencí není primární indikací kontroly rytmu zlepšení parametrů mortality, nýbrž zlepšení kvality života nemocného (I A).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního XXVII. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP přednesl:
doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D.
Centrum kardiovaskulární péče, Interní kardiologická klinika FN a MU Brno