PARAMEDIC2 – adrenalin u srdeční zástavy

Adrenalin (epinefrin) se u srdečního selhání používá již od minulého století. V 60. letech ho doporučil Peter Safar, původně ve vysokých dávkách (10 mg i.v. nebo 0,5 mg intrakardiálně), a dlouhá desetiletí se tento hormon v akutní medicíně s důvěrou využíval a byl zakotven i v příslušných guidelines. V letech 2010 a 2015 byl však výzkumem skupiny ILCOR do jisté míry přehodnocen odborný názor s tím, že oproti lepšímu krátkodobému přežití pacienta a zlepšení ROSC (návrat spontánního krevního oběhu před příjezdem pacienta do nemocnice) neexistují pozitivní zprávy, co se týče lepšího dlouhodobého přežití a pozitivního dopadu na neurologický výsledek léčby.

Adrenalin vykazuje alfa-adrenergní efekt, který se při léčbě srdeční zástavy využívá pro možnost zvýšení diastolického krevního tlaku a koronárního perfuzního tlaku (CoPP) a také šance na ROSC (i když současně jeho účinkem dochází k aktivaci trombocytů s hrozící trombózou a ke zhoršení mikrovaskulárního průtoku krve v mozkové kůře a tím ke zhoršení ischemie během transportu pacienta a po ROSC). Přítomný beta-adrenergní efekt nepříznivě zvyšuje spotřebu kyslíku v myokardu a může jej provokovat k arytmiím (a zvyšuje také riziko recidivy zástavy). Randomizované studie s podáváním snížených dávek adrenalinu, resp. vazopresinu, nepřinesly pozitivní výsledky, co se týče efektivity u srdeční zástavy (Callaway CW et al., Curr Opin Cardiol 2013; Perkins GD et al., BMJ 2014; Lin S et al., Resuscitation 2014).

Zdroje jsou

Data o přínosu podání adrenalinu pro pacienty samozřejmě existují a dvě z velkých metaanalýz (Loomba RS et al., J Crit Care 2014; Atiksawedparit P et al., J Crit Care 2015) dokonce zahrnují přes 600 000 subjektů (byť bylo zařazeno jen jedno randomizované klinické hodnocení a cca 13 observačních studií). Vyhodnocení těchto údajů ukázalo, že podání adrenalinu osobám se zástavou srdeční činnosti zvýšilo jejich šance na obnovení přednemocničního oběhu trojnásobně, avšak nezvýšilo (nebo dokonce snížilo) u těchto nemocných šance na přežití do 30. dne a (v jedné z uvedených metaanalýz) zhoršilo neurologický outcome.

Novinky od paramediků

Rozsáhlá (n = 8 000) randomizovaná britská studie PARAMEDIC2 (Perkins GD et al., BMJ 2018) se věnovala porovnání vlivu podání až 10 mg adrenalinu vs. placeba u pacientů (ve věku < 70 let, 65 % mužského pohlaví, 20 % s iniciálně defibrilovatelným srdečním rytmem) s mimonemocniční zástavou oběhu (u 37 % pacientů beze svědků v okamžiku zástavy srdeční činnosti, u 60 % s pokusy o následnou resuscitaci). Zajímavé je všimnout si dojezdových časů zdravotníků k nemocnému (v průměru do 7 minut od telefonátu), času do podání hodnoceného léku (průměrně cca 21 min) a doby transportu z místa zásahu do nemocnice (13 min). Více než 75 % pacientů utrpělo zástavu v místě bydliště a 20 % na veřejném prostranství (což se oproti domovu pojí s lepší prognózou). Zhruba 41 % pacientů bylo převezeno do zdravotnického zařízení, přičemž obdrželi střední dávku 5 mg epinefrinu. Celkové přežití pacientů ve studii s příznivým neurologickým výsledkem do propuštění činilo 2,7 %.

Co se výsledků léčby týká, v placebové skupině bylo ROSC dosaženo v 11,7 % případů, zatímco u pacientů, jimž byl podán adrenalin, šlo o 36,3 %. V adrenalinové skupině byl oproti pacientům s placebem zjištěn statisticky významný příznivý rozdíl v přežití do 30. dne od oběhové zástavy (3,2 % vs. 2,4 %), avšak žádný statisticky signifikantní rozdíl, co se týká přežívání s příznivým neurologickým výsledkem (2,2 % vs. 1,9 %). Ve větvi s adrenalinem byl zaznamenán významný (téměř dvojnásobný) výskyt těžkých neurologických deficitů (definovaných jako mRS 4 a 5), což pravděpodobně souvisí s častějším obnovením oběhu i u pacientů s delší zástavou oběhu (a horší mozkovou perfuzí).

Ze studie PARAMEDIC2 je vidět, že použití adrenalinu u pacientů se srdeční zástavou zvyšuje 30denní přežití, nezvyšuje však kvalitní přežití (naopak – zvyšuje výskyt těžších forem neurologického postižení). Pro tvůrce nových guidelines (2020) tedy zůstávají při přehodnocování paradigmatu použití adrenalinu ještě velké výzvy. A byť jsou dle jednoměsíční prospektivní analýzy EuReCa ONE (Gräsner JT et al., Resuscitation 2016) v České republice výsledky přežívání po mimonemocniční oběhové zástavě poměrně dobré (16 % při průměru 27 evropských států 10 %), jistě není možno usínat na vavřínech. Nejpodstatnějším při zástavě krevního oběhu nadále zůstává včasné rozeznání zástavy srdeční činnosti, rychlé poskytnutí laické kardiopulmonární resuscitace a časná defibrilace srdce.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 16. konferenci České asociace akutní kardiologie v Karlových Varech přednesl:
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D.
ZZS HMP a Komplexní kardiovaskulární centrum II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze