Pečuje se v České republice o pacienty s fibrilací síní správně?

Na XXVII. výročním kongresu České kardiologické společnosti (ČKS) si přítomní vyslechli mimo jiné i zajímavé sdělení, které přednesl MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO, z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. Zamyslel se nad sekundární prevencí cévní mozkové příhody (CMP) u osob s fibrilací síní (FS) a nad tím, zda je opravdu nutné u pacientů po FS pátrat. Prezentoval mimo jiné i data z českých odborných zdrojů o preskripci antikoagulancií. Zlepšuje se již situace v indikování moderních antikoagulancií? Nebo se snad ještě lékaři v ČR něčeho obávají? A víte, jak velké riziko kognitivního deficitu/demence hrozí pacientům s FS?

„Fibrilace síní stále ještě je nejčastější příčinou cévní mozkové příhody a samozřejmě má smysl po ní pátrat, a to tím pozorněji, čím je pacient starší,“ uvádí v úvodu svého vystoupení A. Tomek a odkazuje na zdroj Friberg L et al. (Stroke 2014), z nějž je patrné, že prevalence FS u nemocných s ischemickou CMP narůstá s věkem a že u typických pacientů z rizikové skupiny (starších 80 let) se FS vyskytuje ve více než 40 %. Kardioembolických iktů je přitom plných 35 % a kryptogenních 20 %.

„Epidemie mnohdy asymptomatické fibrilace síní je rozhodně palčivým problémem i u nás a ohrožuje pacienty mnoha způsoby. Pětinu z nich přitom již čeští lékaři léčí v rámci sekundární prevence,“ říká A. Tomek a své tvrzení dokazuje daty z výstupů českého projektu SETAP, realizovaného ve spolupráci ČKS, Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) a firmy OAKS Consulting, s. r. o., z nějž vyplývá, že v České republice se prevalence diagnózy I48 mezi obyvatelstvem v posledních letech rozhodně nesnižuje. Mezi roky 2015 a 2017 se naopak zvýšila z 3,5 % na 4,1 % (429 434 případů v roce 2017) a až 22 % z těchto nemocných již utrpělo kromě FS i epizodu CMP nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA). Na základě dat z roku 2017 je přitom vidět, že pacienti mužského pohlaví v sekundární prevenci FS jsou v ČR v průměrném věku 74 let, zatímco průměrný věk žen činí ≥ 78 let. „Přitom incidence cévní mozkové příhody i při neustálém stárnutí populace mírně klesá, což by mohlo být vlivem úspěšné primární prevence fibrilace síní a zejména hypertenze jakožto zásadního faktoru,“ ventiluje svůj názor A. Tomek. I tak je však z neurologického registru RES-Q vidět, že po ukončení hospitalizace osob s CMP se FS vyskytují u 39,3 % osob starších 80 let a u 36,3 % osob z podskupiny ve věku 70–79 let (Tomek A et al., EAN 2017).

Sekundární prevence v českých zemích

Čeští neurologové si stojí poměrně dobře a (možná i na základě intenzivní edukace) bez doporučení následné sekundárně preventivní antikoagulační léčby v současnosti po ukončení takové hospitalizace odchází jen cca 15–20 % pacientů. Údaje Všeobecné zdravotní pojišťovny však ukazují, že v celkové sekundární prevenci CMP je většině pacientů (33 %) podáván warfarin, 13 % přímá antikoagulancia (DOACs) a nepochopitelně (i po několika letech intenzivní edukace) ještě stále i kyselina acetylsalicylová (až 20 %), popřípadě kombinace těchto léčiv. Správnou antikoagulační léčbu v rámci sekundární prevence dostává jen cca 50 % osob. Bez antikoagulační terapie zůstává cca 17 % nemocných s FS po CMP/TIA. „V primární prevenci je situace ještě méně uspokojivá a neléčeno zůstává až 32 % pacientů,“ konstatuje s povzdechem A. Tomek. Údaje registru RES-Q přitom ukazují, že mimořádně velký podíl antiagregancií na úkor antikoagulace je v ČR podáván nemocným s FS po CMP ve věku ≥ 90 let (až 40 %), u nichž by byl nejvyšší benefit naopak z DOACs.

V zahraničí se podíl využívání warfarinu a DOACs u nově zjištěné FS vyrovnal již v roce 2014 a z novějších dat studie GARFIELD-AF (Steinberg BA et al., Am Heart J 2017) je patrné, že již v roce 2016 (zařazeno 35 zemí) převažovalo předepisování přímých antikoagulancií (36 % vs. 21 % léčených warfarinem).

Komorbidity, neurologické deficity a centra

Z českých dat roku 2017 je také patrné, jakými komorbiditami trpěli pacienti s FS, kteří prodělali CMP/TIA: v 97 % jde o esenciální (primární) hypertenzi, v 81 % o chronickou ischemickou chorobu srdeční, 35 % z nich má diabetes mellitus 2. typu, 33 % srdeční selhání a 26 % diagnózu E78 (poruchy metabolismu lipoproteinů a jiné lipidemie).

Z údajů v registrech vyplývá i to, že většina českých iktových center se snaží zachycovat FS při hospitalizaci nemocného a především v krajských městech se to i poměrně daří. „Zcela jistě však není možno usnout na vavřínech a také v této oblasti bychom měli laťku posouvat výš a výš, i mimo krajská centra,“ apeluje A. Tomek a dodává: „To se týká i následné monitorace EKG pacienta po propuštění z nemocnice. V průměru se tak v naší zemi děje ve 45 % případů, i zde ještě určitě máme rezervy.“

Co se neurologických poruch týká, zjistilo se, že podávání antikoagulace využívané v sekundární prevenci s narůstající závažností neurologického nálezu (skóre NIHSS) u pacientů v ČR klesá, což není tak úplně v souladu s existujícími důkazy o jejích benefitech. U lehčích neurologických deficitů při dimisi je antikoagulační léčba sice podávána až 60 % nemocných, u těžších stavů (skóre NIHSS 15–19) však méně než 25 %.

Jsou-li pacienti propouštěni domů, je antikoagulans předepsáno téměř 70 % z nich, pokud jsou z neurologie odesíláni do rehabilitačního zařízení, je v rámci sekundární prevence antikoagulováno cca 55 % nemocných a při přeložení do léčebny dlouhodobě nemocných je tomu tak jen u méně než 30 %.

Jak tedy dál s antikoagulací v českých podmínkách?

„Přežívající využívání warfarinu v České republice je přitom poměrně s podivem, neboť neurologové i kardiologové zcela jistě znají lepší parametry účinnosti i bezpečnosti DOACs, a především pak v sekundární prevenci CMP/TIA,“ říká A. Tomek a dokumentuje tyto parametry odkazem na publikaci dat ze studie ARISTOTLE (Easton JD et al., Lancet Neurol 2012), v níž vykázal apixaban právě v tomto léčebném režimu zásadně lepší výsledek po 12 i 30 měsících. Ještě dramatičtější rozdíl v efektivitě sekundární prevence (bez zhoršené bezpečnosti) se ukázal po analýze dat studie AVERROES, která srovnávala apixaban a kyselinu acetylsalicylovou (Diener HC et al., Lancet Neurol 2012) – i ve světle platných doporučených postupů AHA/ASA pro sekundární prevenci CMP (Kernan WN et al., Stroke 2014) by tak měl být pacientům bez kontraindikací v této fázi léčby podáván antagonista vitaminu K nebo DOAC (apixaban = třída I, úroveň důkazů A), a nikoliv kyselina acetylsalicylová.

„Odhalování i léčbu fibrilace síní bychom měli rozhodně stále zkvalitňovat, čímž bychom mohli mimo jiné i zbrzdit nastupující epidemii demence a kognitivních deficitů, která u pacientů s fibrilací síní hrozí,“ uvádí v závěru svého sdělení A. Tomek a upozorňuje na práci týmu Da Silva RMFL et al. (Front Neurosci 2019), která ukazuje, že riziko zmíněných poruch je u těchto osob 2–3× vyšší. Ostatně již vloni poukázali svou metaanalýzou 8 studií Cheng W et al. (J Cardiovasc Pharmacol 2018) na možnost ovlivnění rizika vzniku demence u nemocných s FS podáváním antikoagulační léčby – oproti nepodávání žádné léčby bylo toto riziko antikoagulací až 3× sníženo (HR 0,71, 95% CI 0,69–0,74; p < 0,00001), přičemž u warfarinu bylo v tomto ohledu dosaženo jen zhruba poloviční úspěšnosti léčby než u DOACs (HR 0,51, 95% CI 0,37–0,71; p < 0,00001). „To je jistě velmi zajímavé zjištění – lepší výsledky DOACs by mohly pravděpodobně být způsobeny pozitivním vlivem přímých antikoagulancií na mozková mikrokrvácení,“ domnívá se A. Tomek, i na základě výsledků studie AVERROES-MRI, která se právě výskytem mikrokrvácení při apixabanové léčbě zabývala (O’Donnell MJ et al., Am Heart J 2016).

A. Tomek se s auditoriem letošního stěžejního kardiologického kongresu loučí slovy: „Z dat vyplývá, že po cévní mozkové příhodě dostává v České republice adekvátní léčbu méně než polovina pacientů, a to 33 % warfarin a 13 % DOACs! Bohužel nižší šanci k podání antikoagulační terapie doposud v Česku mají starší pacienti s těžším neurologickým deficitem, kteří nejsou po CMP propouštěni přímo domů. Máme co zlepšovat – léčba první volby dle medicíny založené na důkazech (DOACs) je v naší zemi podávána jen u 25 % pacientů po CMP. I u nás je nutno nemocné léčit optimálně – správnou antikoagulací ve správné dávce, u apixabanu je pro většinu osob indikováno podání 5 mg.“

(red)