Prevence tromboembolismu bez antikoagulace?

Zjednodušeně – fibrilace síní (FS) vede k dysfunkci ouška levé srdeční síně, v němž tak vzniká protrombotický stav a potenciálně tromby, které mohou vést k cévní mozkové příhodě (CMP). Je logické, že se nabízí řešení vyřadit toto ouško z krevního oběhu a chránit tak dlouhodobě pacienty před ikty (Beigel R et al, JACC Cardiovasc Imaging 2014). Děje se tak v současnosti dvěma způsoby – katetrizační okluzí nebo chirurgickou cestou. Jde však o adekvátní (či dokonce lepší) volbu oproti podávání antikoagulancií?

Řezat, nebo ředit?

V Evropě se v posledních letech realizuje zhruba 5 000 katetrizačních okluzí ouška levé srdeční síně ročně, ovšem antitrombotická léčba po okluzi v podstatě nikdy randomizovaně studována nebyla, a též v platných odborných doporučeních (Hindricks G et al., Eur Heart J 2021) stále ještě přetrvávají otázky ohledně úspěšnosti a bezpečnosti metody v porovnání s perorálními antikoagulancii. Ani žádná větší studie porovnávající mechanické zaslepení ouška levé síně s moderními (a již poměrně delší dobu používanými) přímými antikoagulancii (DOACs) u osob vystavených riziku krvácení neproběhla. Jsou nicméně známy výsledky tří randomizovaných klinických hodnocení, která porovnávají uzávěr ouška s antitrombotickou terapií – studie PREVAIL (n = 407) a PROTECT-AF (n = 707) porovnávaly okluzi oproti warfarinu a projekt PRAGUE 17 (n = 415) i vůči DOACs (byť primární výsledek léčby zde byl hodnocen kombinovaným endpointem a nerozlišoval ischemické CMP). Ač byl ve studiích PREVAIL a PROTECT-AF zaznamenán větší podíl ischemických CMP (iCMP) u subjektů, které podstoupily uzávěr ouška (1,9 %, respektive 1,4 %) oproti pacientům léčeným warfarinem (0,7 %, respektive 1,1 %), studie vyšly non-inferiorní (Reddy VY et al., J Am Coll Cardiol 2017), a to v souvislosti se statisticky významnou redukcí hemoragických CMP. Je tedy vidět, že oproti antikoagulační léčbě nedosahuje uzávěr ouška levé síně v prevenci iCMP až tak skvělých výsledků, jak by si lékaři dozajista přáli. Jde navíc o tělu cizí materiál vložený do krevního oběhu a na uzávěrových mechanismech též vznikají (i pod antikoagulací) trombózy (ve 4–5 % případů), byť překvapivě nejméně jich pravděpodobně vzniká při warfarinizaci (Boersma LV et al., Circ Arrhythm Electrophysiol 2019). Snad situaci vyjasní během cca 2 let další probíhající studie (STROKE-CLOSE, ASAP-TOO, CLOSURE-AF, Amulet IDE), z nichž některé zahrnují i osoby s historií intrakraniálního krvácení či kontraindikací k perorální antikoagulaci.

Berte to, pane Čech, nebo…!

Zdá se tedy, že dobře vedená antikoagulační terapie je pro prevenci iCMP vhodnější, je však zapotřebí si uvědomit, že i dlouhodobé užívání antikoagulancií má své limity – již ze starší studie s osobami postiženými chronickou FS (n = 41 900) je vidět, že v průběhu let počet pacientů, kteří důsledně tuto léčbu (kyselinu acetylsalicylovou či warfarin) užívají, výrazně klesá, až k 20 % po 6 letech (Gallagher AM et al., J Thromb Haemost 2008). A obdobný trend bohužel pravděpodobně platí i pro DOACs, jak ukazuje observační analýza dánského registru s 54 321 subjekty (Lamberts M et al., J Am Heart Assoc 2017), v níž byla v horizontu tří let zaznamenána non-perzistence i u apixabanu a rivaroxabanu (cca 15 %) a dabigatranu (až u 20 % léčených), při výskytu velkých krvácení v rozmezí 2,9 % (dabigatran), přes 3,6 % (apixaban) až po 4,3 % (rivaroxaban).

Co se chirurgického vynětí ouška týká, zde randomizovaná data k dispozici nejsou žádná, dostupné údaje pocházejí zejména z retrospektivních kohortových studií, které ukazují (jako například analýza 10 524 pacientů z databáze Medicare), že u osob, u nichž bylo ouško levé síně odstraněno během chirurgického výkonu (bypass nebo náhrada chlopně), by mohlo docházet k redukci hospitalizací pro tromboembolickou příhodu (přičemž v hemoragických mozkových příhodách rozdíl zaznamenán nebyl). Snad k nějakým lepším (a randomizovaně ověřeným, například studií LAAOS III) výsledkům přispějí další výzkumy a nové efektivnější technologie – po chirurgickém odstranění ouška stávajícími metodami ještě stále někdy dochází k jeho znovuotevření, což má pochopitelně velký trombogenní potenciál. Snad se podaří zlepšit i techniku a technologii „zaklipování“ (která je aktuálně dále hodnocena studií ATLAS).

Co doporučujete, kolego?

Guidelines uvádějí, že uzávěr ouška by měl být zvážen u nemocných s kontraindikací dlouhodobé antikoagulační léčby, tedy u pacientů s intrakraniálním krvácením či po něm, u osob s těžkým renálním selháním a u jedinců s významným krvácením do gastrointestinálního traktu, léčených antikoagulační terapií (zaznamenáno s vyšším procentem prakticky u všech DOACs s výjimkou apixabanu). A též u pacientů po izolaci ouška levé síně s vysokým rizikem rekurence mozkových příhod i při antikoagulační léčbě.

Samozřejmě optimálním přístupem pro prevenci CMP je kvalitní ošetření a vyléčení FS – již dávné observační studie naznačují, že riziko embolie u pacientů po ablačním řešení FS se po výkonu dostává na úroveň osob, které FS netrpí (Bunch TJ et al., Heart Rhythm 2013). Nicméně na základě observačních dat prozatím není jasné, zda bude vůbec někdy možné po úspěšné ablaci antikoagulační léčbu u nemocných bezpečně přerušit. Dle dosavadních výzkumů (a znění guidelines) není indikace dlouhodobé antikoagulační léčby závislá na tom, zda pacient prodělal úspěšnou či neúspěšnou ablační proceduru, ale na jeho rizikovém profilu (I A). Práce srovnávající katetrizační ablace s antiarytmickou léčbou (např. Barra S et al., Stroke 2019) neukazují, že by při ní došlo k významnému poklesu výskytu iCMP (možná i proto, že katetrizační ablaci v současnosti podstupují převážně nízkorizikové osoby s poměrně nízkým skóre CHA₂DS₂VASc, v rozmezí 0–3, a při správně vedené antikoagulační léčbě zůstává reziduální roční riziko kolem 0,5 %, přičemž při této úrovni může být většina příčin CMP nekardioemboligenní).

A v současnosti se stále hlasitěji hovoří též o konceptu zastávajícím širší pohled, a sice že k mechanické dysfunkci a tromboembolii nevede jen samotná FS – přispívat k ní může i obecnější síňová kardiomyopatie u pacienta, jeho vaskulární rizikové faktory, endoteliální dysfunkce a ateromatóza velkých cév (nebo i malých mozkových cév). Je tak možné, že modifikace vaskulárních rizikových faktorů a komorbidit agresivní léčbou může mít na reziduální riziko mozkových příhod větší pozitivní vliv i než samotná katetrizační ablace.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuálního XXIX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS) přednesl:
doc. MUDr. Luděk Haman, Ph.D.
I. interní kardiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové