Screening fibrilace síní hodinkami? A antikoagulaci komu?

I nejnovější evropské kardiologické guidelines z minulého roku doporučují, aby lékaři po fibrilaci síní (FS) aktivně pátrali, a to jak v primární, tak v sekundární prevenci (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020). Randomizovaná data jednoznačně potvrzují, že tento screening je přínosný. „Nejde jen o to zjistit včas fibrilaci síní symptomatickou, se kterou se zpravidla pacient dostaví k lékaři jako s nepříjemně vnímanou nepravidelností srdeční akce, je též třeba identifikovat pacienty, u nichž se fibrilace síní objevuje asymptomaticky – ta je totiž nezávisle spojena se zvýšeným rizikem výskytu cévních mozkových příhod a též mortality. A díky rozvoji mobilních technologií a telemedicíny je možné do screeningu již nyní zahrnout rozsáhlou část populace,“ říká v úvodu sdělení Z. Monhart a zmiňuje práce autorů Boriani D et al. (Am J Med 2015) a Welton NJ et al. (Health Technol Assess 2017).

Mobily, hodinky, nálepky, implantáty

A v návaznosti na svá předchozí slova Z. Monhart s odkazem na zdroj Fiala M et al. (Cor et Vasa 2021;63:135-161) virtuálně sledujícím kolegům odhaluje parametry a spolehlivost metod používaných ke sledování srdečního tepu a odhalování arytmií, včetně FS (ve vztahu k 12svodovému elektrokardiografickému záznamu jakožto zlatému standardu). Prosté měření pulsu zde například dosahuje poměrně dobré senzitivity 87–97 %, avšak již slabší specificity 70–81 %, zatímco jednosvodové EKG záznamy senzitivity 94–98 % se specificitou 76–95 %, a „chytré“ hodinky mají senzitivitu 97–99 % a specificitu 83–94 %. A dodává, za vizuální demonstrace digitálního EKG záznamu ze svého vlastního pracovního archivu: „Mně se využití moderních technologií v této indikaci velmi líbí – zde je například křivka, na níž při 30vteřinovém záznamu senzorem na takových hodinkách zachytil fibrilaci síní jeden z mých pacientů zcela jednoznačně.“

Prezentaci pozorně sledující J. Václavík pokyvuje hlavou a připojuje se s komentářem: „Také myslím, že takové záznamy od pacientů jsou přínosné, především pro zachycení symptomatických fibrilací, nicméně u asymptomatických arytmií bude záchyt mnohem těžší a tam bych se spíše přikláněl k dlouhodobější monitoraci EKG, ať se již využije třídenní nebo sedmidenní holter.“ K čemuž Z. Monhart nevyjadřuje nesouhlas.

Hodinky mají všichni. A antikoagulancia?

J. Václavík si ponechává slovo a před kamerami se vyjadřuje k následným terapeutickým opatřením i po takto zjištěné FS: „V souladu s platnými guidelines se dle následně zjištěného skóre CHA₂DS₂-VASc u osob mužského i ženského pohlaví s fibrilací síní specificky zvažuje zahájení antikoagulační léčby, přičemž před warfarinem se nyní již jasně preferují přímá perorální antikoagulancia, neboť jde o léky bezpečnější a také účinnější.“ A zmiňuje v této souvislosti například studii ARISTOTLE, z níž jednoznačně vyplynulo, že u přímého perorálního antikoagulans (DOAC) apixabanu bylo oproti warfarinu zaznamenáno mnohem méně cévních mozkových příhod, závažných krvácení a také významně nižší celková mortalita (Granger CB et al., N Engl J Med 2011). A dle jeho slov (a registru GARFIELD-AF: Steinberg BA et al., Am Heart J 2017) byli donedávna čeští lékaři při indikaci perorální antikoagulace po nově zjištěné FS pacientům se skórem CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 zhruba uprostřed světového „pelotonu“, když byla tato léčba poskytnuta 77 % z nich (oproti 84 % v USA, 83 % v Maďarsku či 92 % v Nizozemí). „Nicméně z vývoje těchto dat vyplývá, že – jistě i díky nástupu přímých perorálních antikoagulancií – s postupem času počet antikoagulovaných pacientů narůstá a že také ubývá nemocných, jimž se v této situaci dostane antiagregační nebo žádné léčby, což je jistě přínosné,“ dodává.

„Otázkou ovšem zůstává, zda podáváme antikoagulační léčbu skutečně indikovaným pacientům,“ pokračuje J. Václavík v analýze dat již zmíněného registru. „Určitým problémem je totiž to, že až v polovině případů je antikoagulační léčba poskytována pacientům se skórem CHA₂DS₂-VASc rovným nule, kteří takovou terapii vyloženě nepotřebují. A paradoxně pacientům se skórem CHA₂DS₂-VASc dva nebo vyšším antikoagulace podávána občas nebývá. Ostatně ne nadarmo se tento fenomén také nazývá paradox rizika a léčby.“ Jde o to, že u určité části (přitom rizikovějších) nemocných mívají lékaři obavy antikoagulační léčbu zahajovat, především s ohledem na vnímané riziko možného krvácení během ní. Ukazují to i data z Velké Británie (Apenteng PN et al., BMJ Open 2018) – pacientům s nízkým skórem CHA₂DS₂-VASc (0–2) lékaři DOACs ve zvýšené míře poskytují, zatímco u osob s CHA₂DS₂-VASc skóre ≥3 je podíl antikoagulovaných nižší a stále ještě převažují antiagregancia. „Je však nutno mít na paměti, že riziko cévní mozkové příhody u pacientů narůstá mnohem strměji než riziko závažné hemoragie,“ upozorňuje kolegy J. Václavík a opět zmiňuje data ze studie ARISTOTLE – v ní bez ohledu na to, zda subjekty měly nízké, střední nebo vysoké riziko krvácení, všechny benefitovaly z léčby apixabanem, protože zaznamenaly významně méně krvácivých komplikací než pacienti léčení warfarinem (Lopes RD et al., Lancet 2012).

Tohle je ale hraniční!

Během diskuse byli zmíněni i pacienti s hraničním skórem CHA₂DS₂-VASc (1 u mužů nebo 2 u žen). Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) říkají, že by se u nich mělo podání antikoagulancií zvážit. A komu je tedy reálně podat a čím se řídit? K tomu J. Václavík (s uvedením zdroje Sulzgruber P et al., Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019) říká: „Víme, že u těchto nemocných je riziko výskytu tromboembolických příhod kolem jednoho procenta ročně. Pokud současně zjistíme skóre HAS-BLED 2 a více, bude převažovat riziko krvácení a antikoagulovat takového jedince spíše nebudeme. K antikoagulaci by nás mohly přimět faktory jako věk vyšší než 65 let či přítomnost diabetu 2. typu. Určitě je však třeba u takového pacienta přihlédnout i k jeho preferencím a především respektovat zásadu Primum non nocere. A vzhledem k superiornímu čistému klinickému přínosu přímých perorálních antikoagulancií je třeba preferovat je i u nemocných s těmito hraničními hodnotami.“

Během odborného semináře MasterClass 2021 se podrobně diskutovalo o mnoha jiných tématech. Rádi Vás s některými z nich seznámíme v dalších vydáních Kardiovaskulárního zpravodajství.

(red)