Složité případy v oblasti antikoagulace

„Kterým pacientům vlastně podat přímé perorální antikoagulans (DOAC)?“ ptá se v úvodu svého sdělení od řečnického pultíku v hlavním sále Kongresového centra v Praze prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, z I. interní kliniky – kardiologické při LF UP a FN Olomouc a pokračuje: „O omezeních daných pravidly zdravotních pojišťoven pro úhradu léčby dobře víme a musíme s nimi umět pracovat.“ DOACs jsou hrazena v prevenci cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní při kontraindikaci warfarinu, tedy při nemožnosti zajistit pravidelné kontroly hodnot mezinárodního normalizovaného poměru (INR), z důvodu výskytu nežádoucích příhod při léčbě warfarinem, nemožnosti udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0–3,0 (to znamená, že 2 ze 3 měření jsou mimo něj) a v případě rezistence na warfarin, tj. nutnosti podávat denní dávku více než 10 mg.

„Ve studii ARISTOTLE přitom byla efektivita DOAC (apixabanu) nejlepší ve skupině pacientů s nejhorší hodnotou TTR (čas v terapeutickém rozmezí) warfarinu (snížení výskytu CMP/systémové embolie až o 27 %) a podobně tomu bylo u výskytu závažných krvácení – použitím apixabanu došlo oproti warfarinu k redukci až o 50 %,“ osvětluje J. Václavík a odkazuje na analýzu autorů Wallentin L et al. (Circulation 2013;127:2166-2176), v níž byl shledán i čistý klinický benefit apixabanu oproti warfarinu nejvyšší ve skupině subjektů s TTR mezi 24,3 a 60,5.

Co už na světě není složité…

Internisté i jiní lékaři se u osob vyžadujících antikoagulační léčbu setkávají s mnohými komplikovanými situacemi – často se jedná o jedince vyššího věku, polymorbidní pacienty i nemocné s polypragmazií.

„Mám zde pro vás kazuistiku jednoho našeho vskutku komplikovaného nemocného s polypragmazií – užíval 15 různých léčiv, kromě dalších mnoha nemocí trpěl i poruchou srdečního rytmu a ještě se následně zranil při pádu,“ snaží se navnadit přítomné kolegy k přemýšlení o vhodné léčbě J. Václavík a promítá na plátno informace o stavu muže, který se k internistům dostavil poprvé v roce 2010 s progredující námahovou dušností (třídy NYHA III) a otoky dolních končetin při pravostranné kardiální insuficienci (komplikované rezistentní izolovanou systolickou hypertenzí), astmatem a diabetem 2. typu (léčeným perorálním antidiabetikem). Dalším vyšetřením dušnosti byla echokardiograficky zjištěna normální ejekční frakce (EF) levé srdeční komory, avšak se známkami plicní hypertenze a středně těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). Spirometricky byla nalezena těžká obstrukční ventilační porucha a těžký obstrukční syndrom spánkové apnoe.

„U osob s polypragmazií je při indikaci DOACs nutno pamatovat na možnost vzniku nebezpečných lékových interakcí,“ upozorňuje J. Václavík, i zde odkazující na studii ARISTOTLE, která ukazuje superioritu apixabanu oproti warfarinu i u poměrně fragilních pacientů s polypragmazií (Jaspers Focks J et al., BMJ 2016;353:i2868). V doporučeních EHRA se interakce DOACs vyznačují barevnými značkami dle závažnosti (a kontraindikací) a upozorňuje se tak na nutnost zvážit ne/podávání dané kombinace. Například verapamil zvyšuje plazmatickou koncentraci DOACs o 12–60 %, makrolidová antibiotika o 15–60 % (u edoxabanu až o 90 %) a amiodaron je zvyšuje též o 12–60 %. Konazolová antimykotika tento parametr zvyšují až o 160 % (kontraindikace!).

Polymorbidita, warfarinizace a předávkování

„U tohoto nemocného byla v roce 2013 zjištěna fibrilace síní a indikován warfarin. Po dvou měsících byl však tento muž hospitalizován pro progredující dušnost (nyní třídy NYHA IV) a fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor. Zjistili jsme známky předávkování antagonistou vitaminu K (VKA) – vstupní hodnota INR byla stanovena v úrovni 5,13. Tělesná hmotnost pacienta přitom byla 95 kg, výška 167 cm, BMI 34 kg/m² a hemoglobin 145 g/l,“ říká J. Václavík a prezentuje i rentgenový snímek hrudníku daného nemocného s výrazným rozšířením srdečního stínu hemoragickým výpotkem (po vysazení warfarinu a poklesu INR vypuštěno perikardiální punkcí 670 ml tekutiny… a po 5 dnech také 700 ml serosangvinózního punktátu z levé pleurální dutiny). Stav byl zhodnocen jako idiopatická exsudativní pleurokarditida.

„Vzhledem ke krvácivým komplikacím jsme se rozhodli převést pacienta na apixaban 5 mg 2× denně,“ informuje přednášející a upozorňuje lékaře v auditoriu: „Pokud pacientovi podáte místo warfarinu z důvodu nežádoucích účinků DOAC, uveďte v jeho dokumentaci, že si vyžádaly lékařskou intervenci, aby bylo možné přiznat úhradu léčby.“ Podobně zdravotní pojišťovny akceptují podání DOACs v případě krvácení do centrálního nervového systému nebo souběžné podávání léčiv, která mohou mít s warfarinem významné riziko lékových interakcí.

Při přechodu na antikoagulaci DOACs je možno postupovat dle doporučení EHRA (Steffel J, Heidbuchel H. Eur Heart J 2018;39:1322) – vysazením warfarinu, vyčkáním na pokles hodnoty INR pod 2 (dle evropských doporučení < 2,5) a podáním nového léku. A samozřejmě v souladu se SPC příslušného DOAC.

A aby toho nebylo málo…

„V roce 2014 byl náš pacient přivezen pro zhoršené otoky nohou s progresí renální insuficience – kreatinin měl 167 μmol/l a glomerulární filtraci (GF) 0,57 ml/s (34 ml/min). Perikard vykazoval jen minimální efuzi,“ popisuje J. Václavík stav nemocného a následnou úspěšnou diuretickou léčbu i zvažování redukce dávky podávaného apixabanu na 2,5 mg 2× denně. K té se ale přistupuje tehdy, je-li GF pod 29 ml/min. „Nebo i pokud je GF ≥ 30 ml/min a pacient splňuje 2 ze 3 následujících podmínek: věk ≥ 80 let, hmotnost ≤ 60 kg a sérový kreatinin 133 ≥ μmol/l,“ osvěžuje kolegům známé pravidlo autor sdělení a upozorňuje na zjištěné odchylky ve výsledcích odhadu GF při použití rovnice CKD-EPI a metodou dle Cockcrofta-Gaulta (výpočet clearance kreatininu – ClCr), což může lékaře (nepoužívající webové přepočtové kalkulátory) v klinické praxi poněkud mást, neboť tento rozdíl může správné dávkování léků podstatně ovlivnit, například u obézních osob (Schwartz JB. J Am Geriatr Soc 2016;64:1996–2002).

Když se daří, tak se daří…

V roce 2015 se prezentovaný pacient objevil u lékařů s tím, že při oblékání kalhot ztratil rovnováhu a při pádu se uhodil o nábytek. Byla mu diagnostikována nestabilní fraktura Th12 a byl indikován k vertebroplastice. Jeho renální insuficience však již mezičasem pokročila (kreatinin okolo 190 μmol/l, GF 0,50 ml/s).

„Spinální výkony patří k těm s vysokým rizikem krvácení a DOACs by měla být perioperačně vysazena alespoň 48 hodin před operací, každopádně bez přemostění heparinem,“ říká J. Václavík a upozorňuje na nutnost přihlédnutí k renálním funkcím operovaného. U chirurgických zákroků s nízkým rizikem krvácení (například endoskopie s biopsií, nekoronární angiografie, katetrizační ablace, implantace ICD) pak postačuje 24hodinové přerušení podávání DOACs (opět bez přemostění) a opětovné podání medikace 1 den po operaci. U výkonů s velmi nízkým rizikem krvácení (extrakce zubů, incize abscesu, intervence pro kataraktu či glaukom aj.) je možné přerušit podávání DOACs jen v den zákroku.

Ještě by tak chyběla kardioverze…

„U pacienta nicméně docházelo k pozvolné progresi dušnosti při přetrvávající fibrilaci síní, a my jsme tedy změnili strategii léčby fibrilace síní na kontrolu rytmu,“ šperkuje tento již tak složitý případ prof. Václavík a pokračuje v popisu terapeutických opatření: „Nemocnému byl podán amiodaron a v roce 2016 provedena elektrická kardioverze.“

U osob, které konzistentně užívají DOACs alespoň po dobu 3 týdnů, je možné dle doporučení EHRA přikročit ke kardioverzi bez přerušení této léčby. A v případě kardioverze u nově zjištěné FS ukázala dobré výsledky po léčbě DOACs studie EMANATE (Ezekowitz MD et al., Eur Heart J 2018;39:2959–2971) – mezi apixabanem a warfarinem/heparinem nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly v počtu úmrtí ze všech příčin ani ve výskytu krvácivých komplikací (a ve skupině s tímto DOAC se nevyskytla ani jedna CMP ani systémová embolie). U nemocných s nalezeným trombem v oušku levé srdeční síně se nicméně ke kardioverzi nepřikračuje – podáním antikoagulační léčby se však trombus může rozpustit, k jejich rezoluci došlo ve studii EMANATE po 1 měsíci cca u 50 % subjektů, obdobně ve větvi s apixabanem i heparinem/VKA.

„Každopádně by se mělo dle SPC apixabanu u nemocných doposud neléčených antikoagulancii před kardioverzí podat nejméně 5 dávek dle standardního režimu. Je-li nutno přikročit ke kardioverzi dříve, podá se nasycovací dávka 10 mg nejméně 2 hodiny před výkonem,“ upřesňuje J. Václavík.

A závěrem své obsáhlé sdělení na kongresu ČIS 2019 shrnuje: „Pacienti splňující úhradová kritéria zdravotních pojišťoven z podání DOACs jednoznačně benefitují. Dávka těchto léků by se měla redukovat jen v indikovaných případech při současně přítomné chronické renální insuficienci a zvažovat je třeba též další rizikové faktory a také hrozící lékové interakce. A před invazivními a operačními výkony se u pacientů má DOAC vysadit bez dalšího přemosťování daného období nízkomolekulárním heparinem.“

(red)