Specifika onkologického screeningu u pacientů s tromboembolií

S tromboembolickou nemocí (TEN) jakožto komplikací léčby onkologických pacientů se lze setkat přibližně v jedné pětině případů, přičemž u 10 % z nich se tento fenomén vyskytne během iniciálních 6 měsíců terapie. Alarmujícím zjištěním zůstává fakt, že u více než poloviny onkologicky léčených pacientů jsou při autopsii nalezeny více či méně pokročilé známky žilního tromboembolismu, což pouze potvrzuje nezbytnost optimálně prováděného screeningu, vhodné medikace a důsledné léčby recidiv TEN. Přibližně u poloviny případů idiopatické žilní trombózy je možno vhodně indikovaným extenzivním vyšetřením signifikantně zlepšit jejich celkovou prognózu.

Při rozhodování o tom, zda je extenzivní screening pro konkrétního pacienta optimální léčebnou metodou, je nezbytné vzít v úvahu řadu faktorů, jakými jsou například vliv tohoto vyšetření na celkovou morbiditu a mortalitu, výše radiační zátěže, které bude nemocný během terapie vystaven, a v neposlední řadě také psychickou stránku pacienta, která může, v případě negativního výsledku léčby, utrpět značnou újmu.

Rozmanitá patogeneze, obtížná léčba

Ač jsou příčiny rozvoje TEN do značné míry multifaktoriální, je možné nalézt některé aspekty, vykazující v této problematice značně dominantní roli. V prvé řadě se jedná o hyperkoagulační stavy, zapříčiněné zvýšenou hladinou prokoagulačních faktorů a cytokinů (TF, VEGF aj.). Svou roli zde hraje rovněž narušení přirozené protisrážlivé aktivity cév, jež má za následek zvýšenou nežádoucí interakci mezi endoteliemi, tumorózními buňkami, trombocyty a makrofágy.

Samotné vaskulární poškození má nejčastější příčinu v přímé invazi tumoru do cévní stěny. Signifikantní vliv na kvalitu endotelové výstelky má také sekrece nádorových cytokinů. U onkologicky nemocných je častým jevem rovněž poškození endotelu vlivem chemoterapie a radioterapie, často v kombinaci s přítomností žilních katetrů.

U řady pacientů je riziko rozvoje TEN markantně zvýšeno krevní stázou, a to jak z důvodu imobilizace zapříčiněné hospitalizací, tak v důsledku útlaku cévního systému tumorem, nejčastěji v pánevní oblasti. Tromboembolickými komplikacemi bývají nejčastěji ohroženi pacienti s nádory horní části GIT, myeloproliferativními stavy, lymfomy či adenomy plic. Proto je při provádění screeningu v těchto případech nezbytné zaměřit se na tyto rizikové lokalizace.

Obecně platným faktem také zůstává, že nádorové buňky samy o sobě vykazují citelný prokoagulační efekt, a mohou tak zvyšovat rizika vzniku trombózy.

Limitovaný a extenzivní screening

Při vyšetřování onkologických pacientů s podezřením na možný výskyt tromboembolických komplikací je zcela nezbytné postupovat s maximální obezřetností a důrazem na šetrnost a efektivitu daného vyšetření. K monitoraci aktuálního stavu pacienta mohou lékaři využít buď limitovaných, nebo extenzivních screeningových postupů.

Základem pro provádění limitovaného screeningu je dobře zaznamenaná anamnéza a pečlivě provedené fyzikální vyšetření, během kterého lze odhalit rezistence mízních uzlin a další příznaky svědčící pro přítomnost počínajícího onkologického onemocnění. Optimální onkologický screening, odvíjející se od věku a pohlaví pacienta, zahrnuje též laboratorní vyšetření, se zaměřením na krevní obraz, hodnoty jaterních testů a vyšetření moči a močového sedimentu. Zde je nezbytné ověřit zejména přítomnost hematurie. V dnešní době se již ustupuje od provádění cytologických rozborů a jsou upřednostňovány diagnostické metody typu PCR, zejména pro detekci přítomnosti papilomavirů.

S příchodem jednoduchých orálních antikoagulancií, nevyžadujících detailní monitoraci pacientů, často dochází k přehlédnutí počínajících fází zhoubného bujení. Po doporučení k odbornému vyšetření je také žádoucí se ujistit, že pacient na doporučované screeningové programy skutečně chodí a dodržuje stanovenou terapii.

Extenzivní screeningové metody, zejména pak v kombinaci se sonografií, popřípadě s CT břicha a pánve, přinášejí značný přínos v odhalování časných stadií tumorů. Při porovnávání limitovaného a extenzivního screeningu zaznamenaly tři nezávislé studie, prováděné na toto téma, pouze minimální rozdíly mezi těmito dvěma metodami. Počet jimi odhalených tumorů se obvykle lišil pouze o desetiny procent, a zároveň bylo prokázáno, že obě metody mají samy o sobě jen malou úspěšnost při odhalování počátku zhoubného bujení.

Těžké pořízení s pacienty

Určité skupiny nemocných vyžadují při pátrání po případných malignitách zvýšenou pozornost. Během vyšetření je, kromě anamnézy a fyzikálního nálezu, nezbytné opírat se o případnou rekurenci VTE při antikoagulační léčbě, výskyt bilaterální žilní trombózy s možnou invazí do dolní duté žíly, a také o extenzivní plicní embolizaci. Maximální pozornost je pak žádoucí věnovat pacientům s leukocytózou a trombocytemií. Podle Evropského registru nemocných s žilním tromboembolismem (European patient registry in venous thromboembolism) je rovněž vhodné provádět extenzivnější screening u osob nad 70 let a u pacientů s přítomností CHOPN a anemie.

Při výskytu neprovokované trombózy by měl být podle současných doporučení upřednostněn limitovaný screening, v kombinaci s onkologickým vyšetřením odpovídajícím věku a pohlaví. Zároveň je nezbytné nabádat pacienty k absolvování těchto vyšetření, a to jak preventivně, tak v případě potvrzení přítomnosti žilní trombózy.

Rekurence neprovokované žilní trombózy může mít celou řadu příčin, jakými jsou její neobvyklá lokalizace, nádory GIT a splanchnická trombóza. Důležité je rovněž vyloučení přítomnosti myeloproliferace. V případě nejasné anemie (aplazie, hemolytická anémie) je nezbytné v rámci laboratorních vyšetření provést test na přítomnost paroxysmální noční hemoglobinurie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 25. česko-slovenském angiologickém sympoziu 2019 v Lednici přednesla:
doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze