Stručný výtah z úryvku zestručněné verze guidelines 2019

Aktuální doporučení pro management dyslipidemie (Mach F et al., Eur Heart J 2019) jsou nejen impozantním dílem, nyní již obsahujícím 16 tabulek doporučení, 13 doplňkových tabulek a 6 hlavních ilustrací, na němž se globálně podílelo 21 autorů a 35 recenzentů, ale především dokumentem, který shrnuje veškeré odborně podložené poznatky z této oblasti, doprovázené 608 citacemi relevantních odborných prací. I tato oblast medicíny zažívá mohutný rozvoj (nejen co se týká farmakoterapie) a ne náhodou bylo k nové verzi odborníky z celého světa zasláno k posouzení oponentům 2 500 komentářů a na základě odborné debaty a současné úrovně poznání byly nastaveny nové mantinely pro stratifikaci rizika pacientů i limity plazmatických koncentrací lipidů, jakož i celého managementu dyslipidemie a souvisejících témat.

Nemáte-li čas číst všech 78 stran anglického textu, přečtěte si alespoň devítistránkovou, stručnou verzi přeloženou do češtiny a publikovanou Českou společností pro aterosklerózu (vychází v časopise Hypertenze & kardiovaskulární prevence, ve Vnitřním lékařství i v Athero Review – www.athero.cz), ať víte, kudy se vývoj ubírá (a asi dále ubírat bude). Zde je malá ochutnávka z části stručného přehledu největších novinek:

• Česká republika se nadále řadí k zemím s vysokým základním cévním rizikem a do tabulky pro stanovení skóre kardiovaskulárního (KV) rizika dle ESC/EAS 2019 přibyla nová sekce pro sedmdesátileté pacienty, kteří jsou však všichni považováni za vysoce rizikové. Též byl vypuštěn sloupec pro hodnotu celkového cholesterolu 8 mmol/l, neboť každý s touto (a vyšší) hodnotou je považován za osobu s vlohou pro familiární hypercholesterolemii (a u ní se tabulka pro stanovení skóre KV rizika nepoužívá a jedinec je automaticky klasifikován do vyššího cévního rizika).
• KV riziko se dělí na velmi vysoké, vysoké, střední a nízké, přičemž kategorie velmi vysokého KV rizika se nyní stanovuje na základě zobrazovacími metodami dokumentované přítomnosti ASKVO (aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění) se stenózou alespoň ve dvou větvích věnčitého stromu > 50 %.
• Cílové hodnoty plazmatických lipidů a lipoproteinů se dle ESC/EAS 2019 oproti guidelines z roku 2016 opět snižují (vyjma populačního limitu LDL-cholesterolu < 3,0 mmol/l u kategorie nízkého rizika), a kromě jejich dosažení (a překonání) se u nemocných ve středně zvýšeném až extrémním riziku současně doporučuje snížení hladiny nejméně o 50 % hodnoty před léčbou. U osob ve velmi vysokém riziku je nyní cílová hodnota LDL-cholesterolu (LDL-C) < 1,4 mmol/l a > 50% snížení. Také se posiluje význam cílových hodnot apolipoproteinu B (g/l), které se nyní významem kladou na roveň LDL-C (jenž se již nepovažuje za nejvhodnější ukazatel reziduálního rizika u pacientů léčených statiny).
• Podkladová data pro tyto hodnoty jsou čerpána ze studií, v jejichž experimentálních ramenech dosahovaly subjekty léčené kombinací statinů a ezetimibu (a inhibitorů PCSK9) koncentrací LDL-C i < 1,0 mmol/l.
• V dosahování cílových hodnot si statinová léčba dle ESC/EAS 2019 ponechává nejvyšší úroveň důkazů i doporučení (I A), která však nyní náleží i přidání léčby pomocí inhibitorů PCSK9 v nejvyšší dávce. A doporučeno je nyní i přidání ezetimibu v maximální tolerované dávce (I B).
• Kromě jiného se mění i doporučení pro hypolipidemickou terapii u pacientů s velmi vysokým rizikem po absolvovaném akutním koronárním syndromu (AKS) – kromě opět doporučované okamžité titrace k maximální dávce statinů (I A) se nyní uvádí i doporučení eskalace léčby a dosažení cílových hodnot již v časovém horizontu 4–6 týdnů po příhodě přidáním ezetimibu (I B), resp. i inhibitoru PCSK9 (I B).

Riziko ASKVO snižujeme úměrně k dosažené absolutní redukci LDL-C a celkovému KV riziku před léčbou – současné farmakoterapeutické možnosti umožňují atakovat 90% hranici koncentrace LDL-C oproti vstupní hodnotě. Přičemž platí, že čím vyšší je vstupní koncentrace LDL-C a čím vyšší je riziková kategorie pacienta, tím vyšší benefit z hypolipidemické léčby bude mít.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Českých kardiologických dnech 2019 v Praze přednesl:
prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze