Cizí tělesa v trávicím traktu – ne až tak cizí problém!

Cizí tělesa se z trávicího traktu (GIT) odstraňují od nepaměti, první zdokumentovaný případ je z doby okolo roku 660 n.l., kdy byl pacientovi pomocí houbičky na struně odstraněn předmět zapadlý do hltanu. Fenomén cizích těles v GIT je až do dnešních časů vděčným soustem pro laiky i bulvární média a často si můžete v tisku přečíst i nesmyšlené zprávy typu „Lékaři vyoperovali ženě ze žaludku 78 kávových lžičeků či „Vězeň spolkl 8 žiletek a přežil“. Ačkoliv je do jisté míry potěšitelné, že s rozvojem a nepopiratelnými úspěchy endoskopického odstraňování cizích předmětů ze zažívacího ústrojí již u vězňů v poslední době dochází k přechodu k jiným formám vynucování si ošetření.

Lékaři by si nicméně měli být vědomi závažnosti těchto případů a musí k nim přistupovat s chladnou hlavou, obezřetně a profesionálně. Cizí tělesa mohou do trávicího traktu u zdravých i duševně nemocných lidí vniknout orálně (i při sebepoškozování nebo týrání), rektálně (většinou u dospělých), iatrogenně (např. bužie, stenty, nitroděložní tělíska) i jiným způsobem (fistulami či přes kůži a stěny GIT při úrazech a poraněních). V jícnu by se vniklé předměty neměly ponechávat déle než 6–12 hodin, rozhodně by měly být odstraněny do 24 hodin (Bonado WA, Pediatr Emer Care, 1994), ze žaludku maximálně do 4 týdnů. V literatuře je však popsáno i odstraňování předmětů, které v GIT „ležely“ měsíce, roky i desítky let (Štekl Z, Lék listy, 2010).

Nemalá zátěž pro zdravotnické rozpočty

Tělo disponuje Exnerovým ochranným reflexem, díky němuž si otáčí spolknutý předmět tupým koncem ve směru pohybu a do jisté míry omezuje možnost perforace GIT. Až 80 % předmětů vyjde z těla spontánně a průměrný čas jejich transportu zažívacím traktem činí 3,6 dne, průměrný čas do perforace je 10,4 dne. Nicméně i zbývajících 20 % cizích těles, které vyžadují zákrok lékaře, jsou velkou zátěží pro zdravotnické rozpočty, v USA se odhadují náklady na terapii jednoho pediatrického pacienta na 2000–11 000 USD, v EU stojí tyto zákroky až 5 miliard EUR ročně (Teisch LF, J Surg Res, 2015).

Zkušení odborníci každopádně radí nespěchat a u nekomplikovaných případů spolknutých předmětů postupovat s rozvahou, zdrženlivostí a v rámci interdisciplinární spolupráce – organismus mnohdy cizí předmět zapouzdří abscesem a je možné jej následně bezpečně vyjmout chirurgicky.

K hlavním symptomům u nejasných případů s podezřením na přítomnost cizího tělesa v GIT patří bolesti břicha, slizniční léze, chronický kašel, recidivující pneumonie, pískoty, dysfagie a febrilie neznámé etiologie. Pozornost je třeba věnovat rizikovým skupinám osob – pacientům s mentálními poruchami, bulimií, dentálními alteracemi, vězňům a především dětem (do 6 let věku a těm hyperaktivním, autistickým, zneužívaným, s mentální/sociální retardací či s posttraumatickým syndromem).

Známou a častou obtíží (především u predisponovaných jedinců s patologickou poruchou v ezofagu) je tzv. „steakhouse syndrom“, neboli uvíznutí sousta (většinou hovězího masa) v hltanu nebo novější „sushi synkopa“ – prudká reakce organismu po pozření velkého množství wasabi. Nebezpečnější a nezřídka fatální je „cafe coronary syndrome“ (u opilých i střízlivých osob), což je náhlá a úplná obstrukce horních dýchacích cest bolusem potravy s obturací laryngu i ezofagu, která může i imitovat akutní infarkt myokardu – kolaps, cyanóza, kašel, sufokace, reflexní asystolie (Blaas V, J Forens Leg Med, 2016).

Diagnostické a léčebné možnosti

Při odhalování cizích těles má zásadní význam rentgen, je však třeba pamatovat na správné snímkování, aby byl na obraze vždy viditelný i hltan. Zásadní otázky při léčení pacienta jsou především tyto: Jedná se o těleso rentgen-kontrastní? Kde je lokalizováno? Pohybuje se? Může vyvolat obstrukci či perforaci? Je možné jej bezpečně vyjmout endoskopicky?

Endoskopické metody vykazují při jejich odstraňování úspěšnost až 95 % a stále častější jsou enteroskopické výkony, chirurgie přichází ke slovu v 1 % případů (u komplikací). Endoskopické vyjmutí narkotik z GIT pašeráků (v kapslích, kondomech, balóncích) je ovšem kontraindikováno! Tyto případy se z důvodu ohrožení života „kurýra“ toxidromem při uvolnění drogy (i 3–5 g kokainu v jednom „balení“) řeší vždy chirurgicky, u asymptomatických pacientů je možné zvážit podání projímadel či živočišného uhlí a důkladné sledování stavu (Grass R, Semin Ultrasound CTMR, 2012).

Počty případů průniků cizích těles do GIT stále stoupají – celosvětově jde ročně o cca 120 cizích předmětů na 1 milion obyvatel. Jen v USA ročně umírá každý rok na tyto komplikace až 1 500 osob a v členských zemích EU spolkne cizí těleso ročně cca 50 000 dětí, v 10 % případů přitom dochází k fatálnímu dušení (Chotigavanich Ch, Int J Paed Otorhinol, 2012). Sedminásobně se zvýšil výskyt spolknutí knoflíkových baterií, jejichž účinky v trávicím traktu jsou dramatické (především se stále se zvětšujícím průměrem a zvyšující se voltáži) – po interakci s trávicími šťávami může dojít k perforaci dětského GIT již za 8 hodin (Kramer RE, NASPHGHAN, 2015). Velkým nebezpečím jsou i magnety, které v současnosti kromě železa obsahují i borit či neodym a jsou až 10× silnější než dříve (a tvoří téměř 2 % všech cizích těles v GIT). Algoritmus managementu po spolknutí těchto typů předmětů byl navržen autory Petrášová, Kuchta, Majorová (Pediatria 2016).

A kapitolou samou o sobě jsou nebezpečné hračky malých rozměrů. A také prevence a informovanost široké veřejnosti. Ochraně spotřebitelů a dětí přispívá i Susy Safe Project, v jehož rámci je vedena databáze případů z 29 zemí celého světa a vypracováván systém dohledu a kontroly nad potenciálně nebezpečnými předměty i vedeny informace o riziku s nimi spojenými (www.susysafe.org).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympóziu Ružgad 2017 v Bratislavě přednesl:
MUDr. Marian Kaščák,
Gastroenterologická ambulancia, Fakultná nemocnica Trenčín