Přinese fúzní biopsie prostaty konec saturační biopsie?

Standardní biopsie prostaty probíhá ambulantně, obvykle transrektálně pod ultrasonografickou kontrolou (TRUS) s odběrem 8–12 vzorků pouze z periferní zóny. Naproti tomu při saturační biopsii, která je indikována po předchozí negativní biopsii, se odebírá 24–36 vzorků, a to i z přechodné zóny, nicméně pacient musí být hospitalizován, protože výkon probíhá v analgosedaci. Výhodou saturační biopsie je fakt, že má relativně dobrou a stabilní výtěžnost i u mužů, kteří již několikrát podstoupili standardní odběr vzorku tkáně z prostaty s negativním výsledkem. Jak vyplývá z dat souboru Urologické kliniky 1. LF UK a VFN, výtěžnost se pohybuje okolo třetiny – konkrétně u jedinců, kteří absolvovali jednu předchozí negativní biopsii, byl karcinom prostaty díky saturační biopsii zachycen v 28,6 % případů a díky standardní v 27,4 %; pokud absolvovali dvě předchozí negativní biopsie, rozdíl byl 30,3 vs. 19,6 % a pokud tři, rozdíl činil 37 vs. 10 % případů pozitivních nálezů ve prospěch saturační biopsie. Tato metoda je však pro pacienta relativně zatěžující právě proto, že musí být hospitalizován, podstoupit předoperační vyšetření a analgosedaci.

Fúzní biopsie prostaty

Další metodu, jejímž cílem je zvýšení záchytu signifikantního karcinomu prostaty, představuje biopsie pomocí digitální fúze obrazu magnetické rezonance (MR) a TRUS – tedy fúzní biopsie prostaty, jež probíhá ambulantně a bez anestezie, s odběrem nižšího počtu vzorků než při biopsii saturační. MR se provádí v multiparametrickém režimu s využitím anatomického zobrazení (T2 vážené sekvence), zobrazení biologie tkáně (difuzně vážené zobrazení; DWI) a vaskularizace (dynamické kontrastní zobrazení; DCE). Tento standardní třífázový protokol, který mnohdy trvá i déle než 30 minut, však může být v provozu běžného pracoviště problematický. Proto se objevuje řada prací, které se snaží zhodnotit přínos dvoufázového protokolu, jenž vynechává dynamické kontrastní zobrazení. Z recentní studie Kuhlové et al., publikované v Radiology 2017, vyplynulo, že výtěžnost MR ve spojení s biopsií byla u dvoufázového protokolu (T2 + DWI) prakticky stejná jako u třífázového (+ navíc DCE). Detekováno tedy bylo 138 vs. 139 pozitivních biopsií, ovšem za cenu výrazně kratšího času v případě dvoufázového protokolu (necelých 9 minut vs. více než 34 minut). V současnosti nicméně stále zůstává standardem třífázový protokol, a to i v ČR.

Jednotlivá ložiska jsou klasifikována podle pravděpodobnosti, že se jedná o nádorovou lézi, do 5 stupňů – s využitím tzv. PI-RADS klasifikace, verze 2. V periferní zóně přináší nejdůležitější údaje o ložisku difuzně vážené zobrazení, naproti tomu v zóně přechodné je stěžejní především anatomie v T2 vážených sekvencích. Obecně platí, že čím vyšší je stupeň klasifikace, tím větší je pravděpodobnost, že se jedná o nádor prostaty a že v biopsii tohoto ložiska karcinom bude zachycen. Naprosto zásadní je proto spolupráce s radiology, kteří mají k dispozici diagramy s obrázkem prostaty v jednotlivých rovinách, do nichž by měli každé ložisko zapsat, a event. provést konturu lézí. Klíčové je si uvědomit, že multiparametrické vyšetření MR má velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu. Takže pokud radiolog nepopíše podezřelé ložisko, pak vyšetřovaný s velkou pravděpodobností signifikantní karcinom prostaty nemá (podle různých prací přes 90 %).

Jaká jsou tedy doporučení pro další postup na základě výsledků klasifikace PI-RADS, verze 2? Pokud radiolog určí:

• stupeň 1 (velmi nízké riziko) – pak by pacient neměl podstoupit ani biopsii, ani další MR;
• stupeň 2 (nízké riziko) – pak by pacient neměl podstoupit biopsii, další MR je indikována při zvýšené hodnotě PSA přibližně do jednoho roku od předchozího vyšetření;
• stupeň 3 (střední riziko) – pak při hodnotě PSA denzity < 0,15 by měl být pacient sledován, při hodnotě PSA denzity > 0,2 by měl podstoupit biopsii;
• stupeň 4 (vysoké riziko) – pak pacient musí podstoupit biopsii, protože pravděpodobnost karcinomu je vysoká (82 %);
• stupeň 5 (velmi vysoké riziko) – pak pacient musí podstoupit biopsii, protože pravděpodobnost karcinomu je velmi vysoká (95 %).

A kdy ji využívat?

Mnoho prací se aktuálně zabývá srovnáním standardní a fúzní biopsie prostaty. Např. studie Pokornyho et al., publikovaná v European Urology 2014, hodnotila 223 mužů, kteří dosud nepodstoupili biopsii prostaty, ale měli zvýšenou koncentraci PSA. Všichni nejprve absolvovali fúzní biopsii, tedy cílený odběr podezřelých ložisek s využitím obrazů MR, a poté standardní biopsii s využitím TRUS. Ukázalo se, že fúzní biopsie vedla k redukci počtu provedených biopsií o 51 %, záchytu karcinomů nízkého rizika o 89 %, mírnému zvýšení záchytu karcinomu středního či vysokého rizika a zejména k výraznému snížení počtu hodnocených vzorků o 88 %. Nabízí se tudíž otázka, zda je možné při diagnostice nádoru prostaty vynechat standardní biopsii s protokolem 8–12 vzorků? Ačkoli studie Albisinniho et al. (Progrès en Urologie 2018) proběhla na relativně malém počtu nemocných (74 mužů, průměrná hodnota PSA 9,27 ng/ml), prokázala, že to možné není. Z výsledků vyplynulo, že samotná cílená fúzní biopsie zachytí signifikantně méně karcinomů.

Ve všech současných doporučeních – evropských, britských, i amerických – tedy fúzní biopsie své místo má, ale je třeba ji využívat pouze v případě, že předchozí standardní biopsie byla negativní.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci PragueONCO 2018 přednesl:
MUDr. Otakar Čapoun
Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze