Magnetická rezonance v diagnostice a léčbě roztroušené sklerózy (2. část)

V předchozí části podcastu o roli magnetické rezonance (MR) v péči o pacienty s roztroušenou sklerózou (MS) jsme se zaměřili na historii a princip tohoto vyšetření. Nyní otevíráme druhou část, která se věnuje klinickému využití MR v praxi. Hostem byla prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., z Radiodiagnostické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Příjemný poslech!

Magnetická rezonance je velmi senzitivní, avšak málo specifické vyšetření. To znamená, že řada onemocnění může mít stejný nález. Existují ale určité znaky, které pomáhají roztroušenou sklerózu odlišit. „Typicky mají ložiska u roztroušené sklerózy ovoidní tvar, jsou rovnoběžná s dlouhou osou medulární vény, mají tzv. kalózostriatální orientaci,“ vysvětluje M. Vaněčková a pokračuje: „Dále hovoříme o tzv. Dawsonových prstech, což znamená, že ložiska probíhají kolmo na postranní komory. Léze jsou hypersignální v T2 váženém obrazu nebo v sekvenci FLAIR a pro roztroušenou sklerózu jsou více specifická kortikální ložiska než ložiska v bílé hmotě.“

Při vyšetření míchy je typický cigaretový tvar ložisek, jejichž délka nepřesahuje výšku dvou obratlových těl. V transverzální rovině pak bývají typicky uložena laterodorzálně. Po podání kontrastní látky bývá patrný modulární prstenčitý enhancement nebo enhancement tvaru neúplného prstence, což je pro MS patognomický nález. Novější sekvence, kterou je susceptibilitně vážené zobrazení, může zobrazit i centrálně probíhající venulu.

Role magnetické rezonance v průběhu onemocnění

MR hraje důležitou úlohu již od samého začátku – při stanovení prognózy onemocnění. Při diagnostickém vyšetření je důležitý počet a objem ložisek, jejich specifická lokalizace a případný enhancement.

Pro hodnocení aktivity nemoci se určuje počet a lokalizace aktivních ložisek, tedy nových nebo zvětšených ložisek v porovnání s předchozích kontrolou. „Pro hodnocení aktivity je z hlediska radiologů důležité, aby byly standardizovány popisy a aby vždycky v závěru bylo uvedeno, je-li přítomna MR aktivita, a pokud ano, jaký je počet aktivních ložisek a jejich lokalizace. Klíčová sekvence pro monitoraci aktivity je už zmiňovaný 3D FLAIR, který je velmi senzitivní,“ uvádí M. Vaněčková a pokračuje: „Pro hodnocení aktivity nemoci lze také měřit mozkovou atrofii, kde se jako patologický cut-off bere úbytek 0,4 % za rok. Širšímu využití měření atrofie ale brání řada faktorů, proto se v současné době používá hlavně v centrech, která se zabývají výzkumem. V běžné klinické praxi zatím příliš rozšířené není.“

Pracoviště by měla dodržovat mezinárodní protokoly i četnost vyšetření. Pro vyšetření mozku je doporučen tříteslový přístroj. Základní vyšetřovací sekvencí pro monitoraci i pro diagnostiku je 3D FLAIR, která je dále doplněna T2 váženým obrazem a postkontrastním T1 váženým obrazem, kdy je nutné dodržet interval od aplikace a skenování alespoň 5 minut, aby byla co největší senzitivita detekce porušené hematoencefalické bariéry. Tento základní protokol lze potom rozšířit o další sekvence.

Pro vyšetření míchy jsou doporučeny alespoň dvě sekvence ze tří následujících – T2 vážený obraz, T2 vážený obraz s potlačením tuku a proton denzitní vážené zobrazení. „Dvě sekvence je třeba dělat z toho důvodu, že i když se zlepšují přístroje a zlepšují se sekvence cívky, tak se zobrazením míchy je stále problém. Jsou přítomny četné pohybové artefakty, dechové exkurze, přenesený pohyb od velkých cév, pulzace likvoru, a proto potřebujeme mít patologický nález konfirmován,“ vysvětluje M. Vaněčková a dodává: „Na našem pracovišti se nám osvědčilo vyšetření v T2 váženém obrazu s potlačením tuku a na konfirmaci pak proton denzitní vážené zobrazení.“

Koncept NEDA a magnetická rezonance

Koncept NEDA (No Evidence Of Disease Activity), tedy koncept dlouhodobé stability onemocnění, zavedla na mezinárodním poli prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., která ho v roce 2009 publikovala v časopise Lancet Neurology. Požadavkem na stabilitu onemocnění podle něj není jenom stav bez atak a bez progrese disability, ale i bez progrese v nálezu na magnetické rezonanci. Pokud totiž pacient není stabilní v obraze MR, tak dříve nebo později dojde k vyčerpání mozkových rezerv a k nárůstu klinického postižení.

Koncept NEDA 3 kombinuje klinické postižení, vyhodnocení aktivních ložisek, respektive jejich nepřítomnost. „Koncept NEDA 3 nevyjadřoval proces korelující s dlouhodobou invaliditou nemocného, a proto byl doplněn druhým rezonančním parametrem, a tím je měření atrofie. Vznikl tak koncept NEDA 4. V současnosti se hovoří o dalším rozšíření konceptu, kdy NEDA 5 by navíc hodnotil hladinu neurofilament a NEDA 6 ještě kognici nemocného,“ uvádí M. Vaněčková.

Je magnetická rezonance v péči o pacienty s MS nahraditelná?
Jaké další biomarkery jsou ve hře?
Odpovědi na tyto otázky a mnoho dalšího najdete v druhé části podcastu pro mladé neurology, věnovaného magnetické rezonanci.

(red)