Roztroušená skleróza, těhotenství a laktace – dnes už (téměř) žádný problém

Roztroušená skleróza (MS) postihuje především ženy v reprodukčním věku. Součástí péče o takové pacientky jsou tedy i otázky okolo gravidity a kojení. Tomuto tématu se věnuje v pořadí již druhý díl podcastového seriálu, jehož hostem byl MUDr. Pavel Hradílek, Ph. D., z Centra pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění při Fakultní nemocnici Olomouc.

Roztroušená skleróza rozhodně těhotenství nevylučuje. Jak ale vysvětluje P. Hradílek, je dobré o této problematice mluvit hned od začátku: „Já téma těhotenství většinou otevřu dříve, než se na to pacientka sama zeptá. Řešíme to již při prvním vyšetření v našem centru. Podle toho pak volíme léčbu tak, aby byla s těhotenstvím a poté kojením kompatibilní. Důležité je znát časový horizont plánovaného rodičovství.“

Důležitá je součinnost neurologa s gynekologem, který by určitě měl vědět, že má pacientka roztroušenou sklerózu. Není však třeba zbytečných obav – jak uvádí P. Hradílek, u velké většiny pacientek probíhá těhotenství i porod naprosto normálním a přirozeným způsobem a vzhledem k tomu, že se přístup ke graviditě u žen s MS v posledních letech značně „rozvolnil“, jsou gynekologové v tomto ohledu čím dál zkušenější.

Asistovaná reprodukce

Přijít do jiného stavu ale nemusí být vždy jednoduché. „Ženy s roztroušenou sklerózou mohou mít určité poruchy na úrovni hypothalamo-hypofyzární osy, zodpovědné za sekundární zhoršení ovariálních funkcí, což může otěhotnění znesnadňovat,“ uvádí P. Hradílek a dodává: „Na druhou stranu z toho, co vidíme v rámci běžné praxe, tak se nakonec většině pacientek, pokud si to přejí, nakonec otěhotnět podaří.“

Pokud se však přirozenou cestou otěhotnět nedaří, je možné podstoupit asistovanou reprodukci. Proceduru je třeba pečlivě plánovat a budoucí rodička by měla být ve stabilním stavu a užívat standardní léčbu. Ze stimulačních protokolů jsou preferovány ty s antagonisty gonadoliberinu, které by pacientkám neměly přinášet větší riziko relapsů po skončení fertilizačního cyklu.

Léčba MS a gravidita

Je třeba před plánovaným otěhotněním nějak léčbu upravovat? „Záleží na tom, který lék pacientka před plánovanou graviditou užívá. Některé léky mohou být podávány i během těhotenství – v takovém případě běžně necháváme ženy otěhotnět a léčbu můžeme ponechat i během těhotenství,“ uvádí P. Hradílek, dále však upozorňuje: „Existují ale také léčiva, která jsou v graviditě potenciálně riziková. Ty je třeba včas vysadit, aby se tělo od nich očistilo.“

Ale ani při neplánovaném otěhotnění během užívání této medikace není třeba panikařit. S velkou pravděpodobností vše dopadne dobře, samozřejmě je ale třeba větší pozornosti a těhotenství je vedeno jako rizikové. Gynekolog by měl v takových případech ženu ještě pečlivěji sledovat s ohledem na případné patologické stavy ve vývoji plodu.

Opatrnosti je třeba při vysazování léčiv, protože některá z nich mohou způsobovat významný tzv. rebound fenomén. Ze zkušeností, ale i z různých vědeckých prací a klinických studií vyplývá, že toto riziko hrozí zejména u fingolimodu a natalizumabu. „V prvním případě je potřeba pacientku převést včas na jiný přípravek, natalizumab lze podávat i během gravidity, ale většinou se prodlužují aplikační intervaly na 6 týdnů s tím, že poslední kapačku v rámci těhotenství podáme zhruba v třicátém týdnu a další potom až těsně po porodu. Pacientka užívající tento lék ale nemůže kojit, protože jsou popsány abnormality v krevním obraze novorozených dětí, které by dostávaly takové mateřské mléko,“ uzavírá P. Hradílek.

Gravidita a aktivita onemocnění

Historicky je známo, že těhotenství samo o sobě je pro roztroušenou sklerózu relativně příznivým obdobím. Naopak nejvíce rizikové pro vznik relapsů a případné zhoršení celé nemoci je období těsně po porodu – uvádějí se první tři měsíce. Mohou za to bouřlivé změny hladin hormonů, ke kterým dochází ke konci těhotenství a potom hned po porodu. Velice ale záleží na tom, jak byla pacientka stabilní předtím, než otěhotněla.

Lze pacientce s roztroušenou sklerózou doporučit opakované těhotenství? „To je velmi individuální. Každá žena má různé zkušenosti a různé zážitky, ale v zásadě to doporučit lze, pokud je pacientka stabilní, pokud předchozí těhotenství proběhlo v pořádku a nezanechalo nějaký zásadnější zbytkový nález nebo nevedlo ke zhoršení nemoci,“ vysvětluje P. Hradílek. V opačných případech by ale další gravidita měla být předmětem velkého zvažování, protože hrozí další progrese disability. „Děti budou hlavně potřebovat fungující matku. Dvě a více malých dětí se z invalidního vozíku hlídá špatně,“ uzavírá P. Hradílek.

Genetická zátěž pro potomky?

Děti žen nebo i mužů, kteří mají roztroušenou sklerózu, dědí určité nastavení imunitního systému reagujícího na faktory zevního prostředí. Jaká ta reakce bude a v jaké situaci – zda bude přítomen další vyvolávající faktor, stres nebo něco jiného – určuje riziko vzniku MS, ale i jiného autoimunitního onemocnění. „Riziko v žádném případě není tak vysoké, jako to bývá u klasického způsobu dědičnosti – tedy třeba 25 % nebo 50 %, ale je daleko nižší. Pohybuje se zhruba v jednotkách procent, ale pořád je to do jisté míry více než v běžné populaci,“ vysvětluje P. Hradílek a dodává: „Pacientky poučíme o tom, že jejich děti by měly ještě striktněji dodržovat zdravý životní styl a vyhýbat se obecným rizikům pro vznik roztroušené sklerózy. To znamená, aby nebyly obézní, aby měly dostatek pohybu, dostatek vitaminu D, aby nekouřily a podobně.“

Celý rozhovor, kam se vešlo mnohem více informací, si poslechněte v našem podcastu.

(red)