Žhavé novinky v léčbě mnohočetného myelomu - 1. ČÁST

1. ČÁST

Terapie mnohočetného myelomu (MM) se v průběhu posledních deseti let rapidně mění. Co nejrychlejší zahájení léčby, zavedení trojkombinací léčiv a snaha o eradikaci zbytkové nemoci – to jsou základní pilíře, na nichž stojí úspěchy v léčbě tohoto onemocnění. O nejčerstvějších novinkách vyplývajících z nedávného 61. kongresu Americké hematologické společnosti (ASH) hovořil na 20. pražských hematologických dnech prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., předseda České myelomové skupiny (CMG).

Vývoj léčby MM je v dnešní době o něco dál, než je tomu u terapie jiných hematoonkologických chorob. „Kombinace, o nichž se v jiných případech teprve diskutuje, jako o možných v budoucnu, jsou reálně používány u MM v relapsu. Metody, které se jinde používají pouze u relabujícího onemocnění, jsou dnes využívány i v první linii léčby MM,“ hodnotí tento rozdíl R. Hájek.

Ukazuje se, že co se zahájení léčby MM týče, dříve znamená lépe. Pilotní studie zaměřená na léčbu tzv. smouldering myeloma (doutnajícího MM), který se často do plně aktivního onemocnění postupně rozvíjí, končila úspěchem (Mateos MV et al. N Engl J Med 2013;369:438–447). Několik dalších velmi ambiciózních studií z této oblasti je právě v běhu.

Výsledky studií dokazují, že kombinované režimy u MM fungují výrazně lépe než použití jednoho léčiva. „Pro monoterapii už v léčbě MM není místo, i dvojkombinace se ve většině případů ukazují být nedostatečné, a pokud je pacient schopný snášet trojkombinační léčbu, v podstatě není důvod se dvojkombinacemi zabývat,“ komentuje R. Hájek.

Velkým tématem je zbytková choroba (MRD), jejíž eradikace je možno s použitím targetované terapie docílit. „Dnes jsme schopní dosáhnout negativity zbytkové choroby nejen u nově diagnostikovaných pacientů, ale i u nemocných po prvním relapsu,“ vysvětluje R. Hájek. Pochopení klonální evoluce MM a vyvození klinických implikací je základem pro správnou terapii. „V letošním roce se finalizuje velká analýza všech dostupných studií, pomocí které se snažíme tlačit na amerického regulátora FDA, aby se dosažení a udržení negativity MRD stalo primárním cílem klinických studií. Jakmile tomu tak bude, klinické studie se výrazně zefektivní a my budeme mít v rámci léčby další informace pro rozhodovací proces,“ doplňuje R. Hájek. Problémem je, že většina dnešních studií je designována až do progrese MM. „Realita je ale taková, že pacienti nesnesou intenzivní léčbu zpravidla déle než dva či dva a půl roku,“ poznamenává k tomu R. Hájek.

Změny v léčbě nově diagnostikovaného MM u pacientů bez možnosti ASCT

V terapii nově diagnostikovaného myelomu (NDMM) nepřinesl tento rok žádné změny pro pacienty vhodné pro autologní transplantaci kostní dřeně (ASCT), „zlatým standardem“ je nadále trojkombinační režim VTD (bortezomib, talidomid a dexametazon) následovaný právě ASCT. „Většího pohybu si můžeme všimnout u netransplantovaných pacientů, kde byly ustanoveny hned tři nové standardy péče,“ upozorňuje R. Hájek.

Studie ALCYONE se zaměřila na režim DaraVMP (daratumumab + bortezomib, melfalan, prednizolon) a přinesla jednoznačně pozitivní výsledky. Režim DaraRd (daratumumab + lenalidomid, dexametazon), zkoumaný studií MAIA, ukázal oproti DaraVMP o něco delší dobu do progrese (PFS), ale celková četnost odpovědí a úplná odpověď na léčbu (ORR a CR) byly v obou případech v podstatě totožné. Studie MAIA přinesla i zjištění, že režim DaraRd s sebou nese také 44% snížení rizika progrese či úmrtí; léčba vysoce rizikových pacientů je nicméně nadále komplikovaná. Z dostupných léčebných režimů v běžné praxi přináší jednoznačně nejlepší výsledky dle randomizovaných studií režim VRd – a v ČR také postupně všechna centra na tento režim přecházejí,“ konstatuje R. Hájek. Režim VRd (bortezomib, lenalidomid, dexametazon) byl v poslední době zkoumán ve studii SWOG. Z ní vyplývá, že medián délky PFS při použití VRd je 42 měsíců. „VRd režim u nás není registrován, ale díky tomu, že jeho ,V‘ složka, tedy bortezomib, je generikum, daly pojišťovny této léčbě zelenou,“ vysvětluje R. Hájek. „Osobně si myslím, že DaraVMP nepředstavuje budoucnost; naopak DaraRd by se mohl stát více používaným režimem,“ dodává R. Hájek.

Několik studií v poslední době zkoumá použití čtyřkombinací u léčby MM, ale jejich účinnost je vykoupena toxicitou, která je oproti trojkombinacím citelnější a zasahuje větší množství nemocných. „Velkým tématem je také dlouhodobá toxicita. To, co používáme, jsou vysoce imunosupresivní režimy, které bohužel vystavují pacienty obrovskému riziku infekcí,“ připomíná R. Hájek.

(red)

POKRAČOVÁNÍ ZDE