Onkologická onemocnění jsou i nemocí duše

Psychiatrické ambulance v současné době zažívají nápor, který je daleko za hranicí zvladatelnosti. Psychické zdraví u pacientů s nádory nesmí být opomíjeno – přece jen by bylo velmi nešťastné, kdyby prodloužení života onkologicky nemocných jedinců bylo na úkor jeho kvality. Přesto však stále neexistují jednotná doporučení, jak k psychiatrické léčbě onkologických pacientů přistupovat. Jak mohou lidem s nádorovými onemocněními pomoci antidepresiva?
 

Přestože ne všichni pacienti, kteří se léčí s nějakou chronickou chorobou, nutně musí trpět depresemi, prevalence tzv. sekundárních depresivních poruch se zvyšuje; napříč obory bývá udáváno, že depresemi či anxiózní symptomatikou trpí asi třetina chronicky nemocných. Odolnost těchto pacientů vůči stresu totiž významně snižuje jejich základní onemocnění. Jakýkoliv proces, který v těle zvyšuje aktivitu prozánětlivých cytokinů, se ve výsledku může propsat do změny fungování mozku. Vzniká tzv. sickness behavior – pacient je zvýšeně spavý, letargický, méně se stará o hygienu, méně jí a izoluje se od společnosti. Snižují se i kognitivní funkce.

Tělo a duše jsou spojené nádoby

Toto „chování v nemoci“ je evolučně poměrně starý mechanismus spojený především s faktem, že většinu nemocí, které vyvolávají zvýšení prozánětlivých faktorů, dříve tvořily nemoci infekční. Vyšší spavost, snížená chuť k jídlu i tendence k sociální izolaci představovaly zásadní způsob, jak snížit riziko přenosu infekčního agens na další členy skupiny, v níž nakažený jedinec žil.

Emoce člověka jsou výsledkem komplikovaných dějů probíhajících v neuronálních sítích. Řada z těchto procesů přitom probíhá zcela nezávisle na lidském vědomí. Hlavní část emocionálního vnímání vzniká v oblasti prefrontálního a předního cingulárního kortexu, který se zdá být velmi důležitou cílovou oblastí psychiatrické léčby, farmakologické i jiné. Právě tato část mozku dále komunikuje s prefrontální kůrou, s insulou, amygdalou (tzv. jádrem úzkosti) a hippokampem.

Jako modulátor v nejdůležitějších oblastech spojených s emocemi působí serotonin. Aktivita tohoto neurotransmiteru, který je někdy laickou veřejností nesprávně nazýván „hormonem štěstí“, do značné míry závisí na množství cytokinů ovlivňujících enzymy (především indolamin 2,3-dioxygenázu) zajišťující jeho dostatečnou tvorbu. Je-li cytokinová hladina zvýšená, dochází k serotoninové depleci a snižuje se i množství dopaminu – u pacienta jsou následně ovlivněny kognitivní funkce, vzniká anhedonie, únava, snížení motivace a popřípadě dochází i k rozvoji sebevražedných tendencí. Důležité je vědět, že prekurzorem serotoninu je aminokyselina tryptofan, z níž vzniká také melatonin. Chybí-li tryptofan, nemocný se bude potýkat s depresivní náladou, úzkostmi a také nespavostí.

Depresivní symptomatika má zásadní vliv na prognózu nádorového onemocnění

Ale jak to všechno souvisí s onkologií? Celá řada nově používaných protinádorových léčiv více či méně ovlivňuje hladinu cytokinů. Dojde-li vlivem léčby k vychytání cytokinů v periferii a snížení jejich přísunu do mozku, může to nepřímo vést i ke zlepšení psychiatrických symptomů nemocného. Takové „dvě mouchy jednou ranou“, jak se říká. Zatímco moderní léčiva z řad imunomodulátorů a biologik mohou mít pozitivní efekt, neurotoxicita chemoterapie je dobře popsaným fenoménem.

Rozvoj depresivní symptomatiky vede u onkologicky nemocných ke kratší délce přežití a k vyšší celkové míře mortality na nádorová onemocnění; tento fakt prokázaly stovky studií. Vliv stresových faktorů na funkci imunitního systému však může mít podle všeho svůj podíl i na samotném vzniku onkologických nemocí.

Samozřejmě není možné – a nebylo by ani správné – podávat všem onkologickým pacientům paušálně antidepresiva. Ne každý lékař umí s dnes již velmi širokou škálou antidepresiv zacházet. Navíc v poslední době došlo k celé řadě odhalení nečekaných efektů některých z těchto léčiv, o nichž se dříve nevědělo.

SSRI antidepresiva zlepšují prognózu pacientů s COVID-19

Během pandemie COVID-19 byla publikována studie, v níž bylo pacientům s akutní diagnózou této infekce podáváno SSRI antidepresivum fluvoxamin (FLU) – tedy jedno z těch „méně moderních“ léčiv. Velmi brzy se ukázalo, že ve skupině nemocných užívajících FLU bylo méně hospitalizací, méně závažných průběhů a méně úmrtí. Jak k tomu došlo? FLU velmi výrazně ovlivňuje koncentraci cytokinů. Zasahuje přímo v oblasti Golgiho aparátu a způsobí inhibici tvorby prozánětlivých působků. Pacienti, kteří se nakazili COVID-19 a současně užívali SSRI antidepresivum, měli lepší prognózu.

Předepisování antidepresiv je tedy smysluplné i v těch případech, kdy se ví o obecně zvýšené hladině cytokinů – tedy též u onkologicky nemocných jedinců, zvláště vykazují-li depresivní fenotyp.

Antidepresiva umožňují prodloužit přežívání neuronů a způsobují zvýšení koncentrace růstových faktorů pro tyto buňky. Tvrzení, že se neurony během extrauterinního lidského života nedělí, je již dávno překonané – je dokonce prokázáno, že k dělení mozkových buněk dochází i v dospělosti.

Dělení neuronů probíhá i v dospělém věku a lze ovlivnit

Jak novotvorbě neuronů napomoci? Nejjednodušším a často i nejlevnějším řešením je sport; pomoci může ale i změna stravy. Je prokázáno, že omega-3 mastné kyseliny snižují velmi výrazným způsobem hladiny cytokinů – dokonce některé více než vybraná antidepresiva, nutriční psychiatrie je tudíž dnes velkým trendem. Dostatečného zvýšení těchto mastných kyselin je možné docílit pomocí časté konzumace ryb z volného chovu (alespoň třikrát týdně), jednodušším řešením je pak pořízení výživových doplňků. Ale pozor, ty musejí obsahovat pouze omega-3 mastné kyseliny, ve výživě doporučované omega-6 a omega-9 jsou z hlediska psychiatrie spíše kontraproduktivní, neboť působí spíše protizánětlivě.

Mechanismus účinku antidepresiv je primárně zvýšení koncentrace serotoninu na synapsi, což vede ke změně průběhu neurotransmise. Další oblastí je již zmiňované snížení koncentrace cytokinů, jmenovitě jde o interferon gamma, tumor necrosis faktor (TNF) a také interleukin 6 (IL-6). Antidepresiva také napomáhají zvýšenému vychytávání glutamátu a zvyšují tvorbu růstových faktorů pro neurony, čímž vedou k jejich častějšímu dělení.

Spotřeba antidepresiv v České republice roste, ročně po nich sáhne více než 750 000 Čechů. I přesto, že asi polovinu z těchto antidepresiv předepisují praktičtí lékaři, jsou psychiatrické ambulance stále velmi přetíženy, a je tudíž obvykle velmi náročné dostat psychiatrickou pomoc k chronicky nemocným jedincům včetně onkologických pacientů. Jak zajistit dostupnost komplexní péče? Jediným řešením je vzájemná spolupráce mezi obory, vytvoření doporučených postupů (a shoda na nich), identifikace pacientů vyžadujících pomoc a diferenciace péče. Aplikace do praxe by pak mohla probíhat v rámci komplexních onkologických center (KOC), která by tvořila „zárodky šíření dobré praxe“.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na PragueONCO 2023 přednesl:
doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.
Psychiatrická klinika VFN a 1. LF UK v Praze