Proč se zajímat o NAFLD? Kdo je ohrožen a jak postupovat?

V posledních letech dochází k nárůstu incidence jaterních onemocnění, která mají komplexní klinické dopady na pacienty i zdravotnický systém. Vedle nádorů a chronické hepatitidy je stále častější příčinou chronického onemocnění jater nealkoholová tuková choroba jater (NAFLD – non alcoholic fatty liver disease), kterou odborníci považují za hepatální manifestaci metabolického syndromu. NAFLD patří v současnosti celosvětově mezi nejčastější jaterní onemocnění a představuje významný negativní prediktor dalších jaterních, ale i kardiovaskulárních a metabolických morbidit, současně pak i jaterní, kardiovaskulární a celkové mortality.

Toto onemocnění je charakterizováno hromaděním tuku v jaterních buňkách a zahrnuje široké spektrum patologických stavů od prosté steatózy až po pokročilou jaterní fibrózu a cirhózu. Steatohepatitida však není způsobena nadměrnou konzumací alkoholu, ale spíše souvisí s metabolickými poruchami, jako je obezita a diabetes 2. typu.

Prevalence a diagnostika

Celosvětově postihuje nealkoholová tuková choroba jater odhadem 17–46 % dospělé populace, v evropské populaci je prevalence NAFLD kolem 25 %. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů s nadváhou, obezitou, diabetem 2. typu a jinými složkami metabolického syndromu. Významné je, že NAFLD je přítomná u 90 % obézních pacientů, 60 % diabetiků 2. typu a 50 % pacientů s arteriální hypertenzí. To činí z tohoto onemocnění klíčový bod zájmu nejen pro hepatology, ale i pro praktické lékaře, internisty a další specialisty, kteří by měli věnovat zvýšenou pozornost pacientům s rizikovými metabolickými faktory.

Diagnóza NAFLD je dlouhodobě založena na průkazu jaterní steatózy pomocí histologie nebo zobrazovacích metod a v druhém kroku vyloučením jiné etiologie jaterní steatózy, jako je nadměrná konzumace alkoholu. Ultrasonografie je základním nástrojem pro detekci steatózy, avšak pokročilejší metody, jako je elastografie, MR spektroskopie nebo MR-PDFF, mohou poskytnout podrobnější informace o rozsahu postižení. Laboratorní testy jaterních enzymů (ALT, AST) a dalších metabolických markerů mohou napomoci v diagnostice a sledování progrese jaterní fibrózy, respektive cirhózy.

Změna názvu z NAFLD na MAFLD?

Snaha o vyjádření metabolické povahy NAFLD vyústila v roce 2019 v navržení změny názvu i diagnostických kritérií. Nový termín MAFLD (metabolic dysfunction-associated fatty liver disease) byl některými autory navržen, aby lépe reflektoval patofyziologii onemocnění spojenou s metabolickými dysfunkcemi (v odborné literatuře však zatím nepanuje ohledně změny terminologie shoda zejména z obavy o znehodnocení výsledků klinických studií a dosavadních guidelines).

Na rozdíl od starší definice NAFLD je diagnostika MAFLD postavena na splnění jasně definovaných diagnostických kritérií, jako je tomu i u ostatních chronických jaterních onemocnění. Základem je průkaz jaterní steatózy (≥ 5 %) a to nejen pomocí biopsie jater nebo zobrazovacích vyšetření, ale i na základě biomarkerů (FLI, HSI). Současně pak dle nové definice musí nemocný splňovat jedno z dalších 3 kritérií: přítomnost diabetu 2. typu nebo nadváhy či obezity (BMI ≥ 25 kg/m²) nebo přítomnost 2 a více kardiometabolických rizikových faktorů (zvýšený obvod pasu/obezita, hypertenze, hypertriacylglycerolemie, prediabetes/diabetes, inzulinová rezistence a nízký HDL). Současně se připouští možnost tzv. duální etiologie chronického jaterního onemocnění, například kombinace s alkoholovou nebo i jinou příčinou jaterní steatózy.

Klinický význam NAFLD

Pro praktické lékaře a další odbornosti mimo hepatologii je klíčové pochopit, že NAFLD není jen jaterní problém, ale multisystémová porucha (bývá považována za jaterní manifestaci metabolického syndromu), která významně zvyšuje riziko kardiovaskulárních a metabolických onemocnění. Pacienti s NAFLD mají vyšší riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, což je hlavní příčina mortality v této skupině. Kromě toho NAFLD zvyšuje riziko vzniku malignit, jako jsou kolorektální karcinom, cholangiokarcinom, karcinom prsu a další, což přispívá ke zvýšení celkové mortality.

Dále by měli lékaři věnovat pozornost i možnému progresu NAFLD do steatohepatitidy (NASH), která je spojena s vyšším rizikem vzniku jaterní fibrózy, cirhózy a hepatocelulárního karcinomu. Tito pacienti vyžadují důkladné sledování a případnou intervenci, aby se předešlo rozvoji pokročilých stadií jaterního onemocnění a jeho komplikacím.

Nemocí asociovaných s NAFLD je však mnohem více, od chorob kardiovaskulárního aparátu přes chronická onemocnění ledvin, hypotyreózu, syndrom polycystických ovarií až například k psoriáze. Je jistě zajímavé, že nejčastější příčinou mortality u nemocných s NAFLD jsou nemoci srdce a cév, následovány malignitami, a teprve na třetím místě jsou jaterní komplikace, což dále ukazuje na systémový patofyziologický podklad této skupiny nemocí.

Společným jmenovatelem výše uvedených klinických projevů je ve většině případů viscerální adipozita, inzulinová rezistence, dyslipidemie, dysregulace imunitního systému s chronickým prozánětlivým stavem a porucha hormonální regulace intermediárního metabolismu i příjmu potravy. Významnou patogenetickou roli v případě NAFLD hraje i stav střevního mikrobiomu a narušení regulační osy střevo–játra a střevo–mozek. Uvedené patofyziologické mechanismy lze významně ovlivnit změnami životního stylu, jako jsou snížení kalorického příjmu, změna skladby jídelníčku a zvýšení fyzické aktivity. Tento nový přístup také umožňuje lepší identifikaci pacientů s vysokým rizikem a může vést ke zlepšení jejich péče v klinické praxi.

Na co by se měli lékaři u pacientů s NAFLD zaměřit?

Lékaři by měli u pacientů s podezřením na NAFLD zaměřit svou pozornost na několik klíčových oblastí:

1. Vyhodnocení rizikových faktorů: U pacientů se doporučuje aktivně vyhledávat a sledovat rizikové faktory metabolického syndromu, jako jsou obezita, diabetes 2. typu, hypertenze a dyslipidemie. Pacienti s těmito faktory mají vyšší riziko rozvoje NAFLD a jeho komplikací.
2. Monitorování jaterních funkcí: Pravidelné laboratorní vyšetření jaterních enzymů (ALT, AST) může napomoci identifikovat pacienty s probíhajícím jaterním poškozením. Zvýšené hodnoty mohou indikovat přítomnost zánětlivého procesu nebo progrese onemocnění. Základní neinvazivní metodou pro detekci jaterní steatózy je ultrasonografie. V případě podezření na pokročilejší stadia onemocnění mohou být indikována další zobrazovací vyšetření, jako je elastografie nebo magnetická rezonanční spektroskopie, která poskytují detailnější informace o stupni jaterního postižení.
3. Identifikace pacientů s vysokým rizikem: Pacienti s výrazně zvýšenými hladinami jaterních enzymů, známkami jaterní fibrózy nebo ti, u nichž se objevují komplikace metabolického syndromu, by měli být odesláni k podrobnějšímu vyšetření a sledování specialistou.
4. Edukační a preventivní opatření: Lékaři by měli edukovat pacienty o rizicích spojených s NAFLD a podporovat změny životního stylu, včetně úpravy stravy, zvýšení fyzické aktivity a redukce tělesné hmotnosti. Změny životního stylu jsou klíčové pro prevenci progrese NAFLD a zlepšení celkového zdravotního stavu pacientů.
5. Management léčby komorbidit: Je důležité léčit komorbidity spojené s metabolickým syndromem, jako je hypertenze, diabetes 2. typu a dyslipidemie. Efektivní terapie těchto komorbidit může snížit riziko kardiovaskulárních komplikací a zlepšit výsledky léčby NAFLD.

Léčba a prevence zhoršování jaterních funkcí

V současné době neexistuje specifická farmakologická léčba schválená pro NAFLD/MAFLD. Jedním z hlavních problémů nalezení účinné léčby je velmi komplexní patogeneze onemocnění zahrnující vlivy prostředí, stravy, fyzické aktivity, složení mikrobiomu a v neposlední řadě genetické faktory. K hlavním pilířům léčby proto patří změny životního stylu s cílem ovlivnit tzv. trojí negativní fenotyp chování zahrnující sedavý způsob života, nedostatek fyzické aktivity a nevhodné dietní návyky. Proto by lékaři měli pacienty motivovat k přijetí zásad vyvážené a pestré stravy bohaté na zeleninu, udržení přiměřené tělesné hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity. Zapomínat by se nemělo ani na důslednou léčbu komorbidit spjatých s metabolickým syndromem (diabetu, hypertenze, dyslipidemie a obezity). Úbytek tělesné hmotnosti o 5–10 % může významně zlepšit histologii jater a snížit zánětlivé a fibrotické změny.

V adjuvantní terapii NAFLD/MAFLD pak hrají významnou roli esenciální fosfolipidy, jako je například přípravek Essentiale Forte N. Připomeňme, že esenciální fosfolipidy jsou směsí nenasycených mastných kyselin, které se zabudovávají do buněčných membrán poškozených hepatocytů, čímž přispívají k jejich regeneraci a zlepšují funkční integritu jaterních buněk.

Mechanismus účinku esenciálních fosfolipidů:

1. Regenerace buněčných membrán: Fosfolipidy jsou klíčovými složkami buněčných membrán. U pacientů s NAFLD dochází k poškození membrán hepatocytů, což vede k narušení jejich funkce. Esenciální fosfolipidy se zabudovávají do poškozených membrán, obnovují jejich fluiditu a strukturální integritu, což zlepšuje funkci buněk.
2. Zlepšení transmembránového transportu: Zabudování esenciálních fosfolipidů do membrán zvyšuje fluiditu membrán, což zlepšuje transmembránový transport a podporuje lepší výměnu látek, včetně detoxikace a metabolických procesů v játrech.
3. Antioxidační a protizánětlivý účinek: Esenciální fosfolipidy mají také antioxidační a protizánětlivé vlastnosti. Snižují oxidativní stres a zánětlivé procesy v játrech, které jsou klíčovými faktory progrese NAFLD do NASH a fibrózy.
4. Podpora metabolismu lipidů: Esenciální fosfolipidy pomáhají regulovat metabolismus lipidů tím, že podporují jejich přeměnu do transportovatelných forem, což může pomoci snížit akumulaci tuku v játrech.
5. Ochrana proti dalšímu poškození: Esenciální fosfolipidy zvyšují odolnost jaterních buněk vůči toxickým vlivům, jako jsou volné radikály a další prozánětlivé faktory, čímž přispívají k ochraně jaterních funkcí a prevenci progrese jaterního onemocnění.

Na základě výsledků dostupných studií lze konstatovat, že esenciální fosfolipidy patří mezi léčiva s evidence-based potvrzenou účinností a s velmi dobrým bezpečnostním profilem. Vzhledem k pozitivním účinkům na složení a funkce membrán je hlavní indikací esenciálních fosfolipidů urychlení ústupu příznaků a normalizace subjektivních obtíží u pacientů se zánětlivým onemocněním jater, včetně NAFLD/MAFLD. Vedle zlepšení klinických příznaků dochází po jejich léčbě i k normalizaci biochemických parametrů a nálezu při ultrasonografickém (či jiném zobrazovacím) vyšetření. V neposlední řadě přispívá výborná tolerance esenciálních fosfolipidů také ke spokojenosti a dobré adherenci pacientů k této léčbě, a to i ve srovnání s jinou hepatoprotektivní adjuvantní farmakoterapií využívanou při jaterních onemocněních, například Hepatil, Heparegen, Proursan či Sylimarol (Hartleb M et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 2021;34:426–434).

Závěr

Nealkoholová tuková choroba jater (NAFLD/MAFLD) představuje závažné onemocnění s širokým spektrem klinických projevů a významnými zdravotními riziky. Praktičtí lékaři hrají klíčovou roli v identifikaci rizikových pacientů, včasné diagnostice a implementaci preventivních opatření. Kombinace změn životního stylu a podpůrné léčby, ke které patří i esenciální fosfolipidy, může výrazně přispět k prevenci progrese onemocnění a zlepšení kvality života pacientů.

(red)