Rychlé a šetrné ovlivnění průjmu dospělých

Tíže akutních gastroenteritid kolísá od lehkých průběhů, které v naprosté většině zvládne postižený sám doma, až po těžší případy, kdy akutní gastroenteritida vyžaduje zvýšenou pozornost lékaře a popřípadě i hospitalizaci nemocného.

K varovným symptomům doprovázejícím průjem, při nichž je nutné podrobnější vyšetření pacienta lékařem, patří:

• základní závažné chronické onemocnění (např. renální insuficience);
• vodnatý průjem u seniorů nad 70 let, který trvá déle než jeden den;
• krev nebo hlen ve stolici;
• horečka (nad 39 °C);
• ztráta hmotnosti nad 5 %;
• přetrvávající bolest břicha zejména v období mezi křečemi;
• opakované zvracení, oligurie, anurie a opakující se průjem (i noční).

Medikamentózní léčba průjmu dospělých

Kauzální, tj. antibiotická terapie, ve většině případů akutních gastroenteritid není nutná. Symptomatickou léčbu je možné použít pro zmírnění subjektivních obtíží a v situacích, kdy průjmy jsou z praktických důvodů nežádoucí (cestování, neodkladná pracovní záležitost atd.). Pro tyto případy je k dispozici několik typů přípravků, které ovlivňují různé patofyziologické mechanismy vzniku průjmů. Patří k nim adsorbencia (diosmektit, carbo adsorbens aj.), dále látky snižující střevní motilitu, mezi které patří opioidy (loperamid, difenoxylát), inhibitory enkefalináz (racekadotril) a lokálně působící agonista MOR/DOR/KOR (eluxadolin), a také látky ovlivňující mikrobiální prostředí střeva (střevní dezinficiencia – kloroxin, ATB – například rifaximin, probiotika).

Účinná a šetrná symptomatická terapie

Pro zmírnění subjektivních potíží u infekčních průjmů, vyvolaných virovým nebo bakteriálním agens, lze s výhodou využít také antisekretorikum racekadotril (firemní název Enditril).

Tento přípravek inhibuje enzym označovaný jako neutrální endopeptidáza (enkefalináza), který normalizuje střevní sekreci zachováním aktivity enkefalinů. Tyto neurotransmitery snižují aktivitu adenylátcyklázy, čímž klesá vylučování chloridů z enterocytů do střeva a transport tekutiny stejným směrem. Působením racekadotrilu se tudíž eliminuje účinek patogenů, respektive jejich toxinů, a brání vzniku dehydratace. Racekadotril vyvolává rychlý protiprůjmový účinek bez modifikace intestinálního tranzitu, to znamená, že neovlivňuje motilitu, neovlivňuje bazální sekreci střev ani délku střevního tranzitu, nevyvolává abdominální distenzi a nemá jiné účinky na gastrointestinální systém. Navíc incidence sekundární zácpy byla během klinického vývoje u pacientů léčených racekadotrilem srovnatelná s nemocnými, kteří dostávali placebo.

Po perorálním podání má racekadotril výhradně periferní aktivitu, bez účinků na centrální nervový systém. Jeho lipofilní molekula je totiž prakticky ihned hydrolyzována na thiorfan, který jako hydrofilní látka hematoencefalickou bariérou prakticky neprostupuje.

Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti

Racekadotril se po perorálním podání rychle vstřebává, načež se působením esteráz rychle a úplně přeměňuje na aktivní metabolit thiorfan, jenž je z devadesáti procent vázán na plazmatické proteiny, zvláště na albumin. Účinek nastupuje přibližně 30 minut po perorálním podání, biologický poločas je 3 hodiny. Doba k dosažení vrcholové inhibice enkefalinázy v plazmě je cca 2 hodiny a odpovídá 75% inhibici po dávce 100 mg. Inhibice enkefalinázy v plazmě u této dávky trvá cca 8 hodin. Opakované podání racekadotrilu nevede ke kumulaci.

Racekadotril nemění vazbu na bílkoviny u léčivých látek silně se vážících na bílkoviny, například tolbutamidu, warfarinu, kyseliny niflumové, digoxinu nebo fenytoinu. Nejsou popisovány ani žádné interakce s jinými léky. Racekadotril se eliminuje ve formě aktivních i neaktivních metabolitů hlavně ledvinami (81,4 %).

Klinické zkušenosti u dospělých pacientů

Ve dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studii (Hamza H et al., Aliment Pharmacol Ther 1999;13/Suppl. 6/:15–19) byli ambulantně léčeni dospělí s akutním průjmem infekčního původu dávkou 100 mg racekadotrilu třikrát denně, respektive placebem po dobu 6 dnů či do zotavení. Hmotnost stolice první den léčby byla signifikantně nižší ve skupině s racekadotrilem v porovnání s placebem (355 ± 35 g vs. 499 ± 46 g; p = 0,025), stejně jako počet průjmových stolic (4,3 ± 0,4 vs. 5,4 ± 0,4; p = 0,027).

Srovnání s aktivním komparátorem

V řadě klinických studií provedených u dětí, dospělých i starších osob byl jako aktivní komparátor použit loperamid. Ve velké mezinárodní multicentrické studii, prováděné u pacientů s akutním průjmem, bylo zjištěno, že antisekrečně působící racekadotril a loperamid, působící proti motilitě, jsou stejně účinnými co do nástupu účinku, snížení frekvence stolice a trvání průjmu. Racekadotril byl však spojen s významně menším výskytem zácpy než loperamid a rychleji upravoval abdominální distenzi a bolest. Hodnocení známek a symptomů spojených s průjmem ukázalo, že střední doba trvání abdominální distenze byla u racekadotrilu významně kratší. Nežádoucí příhody se během léčby vyskytly u významně menšího počtu pacientů ve skupině racekadotrilu v porovnání se skupinou loperamidu.

Benefity z podání racekadotrilu u seniorů potvrzuje také randomizovaná, dvojitě zaslepená studie s paralelní skupinou provedená u starších osob (střední hodnota věku 82,9 roku u skupiny léčené racekadotrilem a 81,9 roku u skupiny léčené loperamidem). Prokázala významně kratší dobu trvání průjmu ve skupině léčené racekadotrilem (36 hodin vs. 63 hodin), kratší trvání bolestí břicha (14 hodin vs. 28 hodin, p < 0,01) a nižší výdej stolice (120 g/kg vs. 150 g/kg, p < 0,01). Ve skupině léčené racekadotrilem dosahoval výskyt nežádoucích příhod 12 %, ve skupině s loperamidem 60 %. Incidence zácpy byla 60 % ve skupině léčené loperamidem a 15 % ve skupině s racekadotrilem (Gallelli L et al., Eur J Clin Pharmacol 2010;66:137–144).

Ze systematického přehledu randomizovaných studií, srovnávajících účinnost a bezpečnost léčby racekadotrilem s placebem nebo aktivní léčbou (Fischbach W et al., Front Med (Lausanne) 2016;3:44), dále vyplývá, že u dospělých s akutním průjmem je racekadotril účinnější než placebo nebo Saccharomyces boulardii a podobně účinný jako loperamid. Výskyt nežádoucích účinků byl při léčbě racekadotrilem obdobný jako u placeba a S. boulardii, avšak lepší než u loperamidu, zejména s ohledem na riziko rebound zácpy a přetrvávající bolesti břicha. To mimo jiné potvrzuje, že celkovou snášenlivost a bezpečnostní profil racekadotrilu lze považovat za příznivější než celkovou snášenlivost a bezpečnostní profil loperamidu.

Závěr pro praxi

Dá se tedy shrnout, že racekadotril významně rozšiřuje možnosti v terapii akutních gastroenteritid. Po jeho podání se snižuje objem stolice, zkracuje trvání akutní gastroenteritidy a ve spojení s perorální rehydratací jde o účinnější a levnější léčbu než užití samotného perorálního rehydratačního roztoku. V porovnání s loperamidem má menší riziko rebound zácpy a rychleji upravuje abdominální distenzi a bolest.

Racekadotril je dostupný v lékové formě prášku pro přípravu perorální suspenze pro děti a také v lékové formě kapslí pro dospělé (100 mg).

(red)