Tromboembolické komplikace jsou aktuální i v době pandemie

Tromboembolická nemoc (TEN) je ve vyspělých zemích považována za třetí nejčastější příčinu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, avšak v souvislosti s pandemií COVID-19 počty pacientů s TEN enormně narůstají. V tomto případě jde o trombózu sekundární etiologie, indukovanou probíhající infekcí SARS-CoV-2 a následným rozvojem zánětlivé reakce, jež mohou vyústit až do septického stavu. Na rozvoji tromboembolických komplikací se u hospitalizovaných pacientů s COVID-19 v těžkém stavu uplatňují i další rizikové faktory jako při dlouhodobější imobilizaci na lůžku z jiných příčin. Jistou roli na vzniku tromboembolie může u COVID-19 sehrát i prokoagulačně působící léčba kortikoidy a věk nad 60 let.

Co říkají dostupná data o výskytu TEN u COVID-19?

Ve výsledcích publikovaných studií hodnotících tromboembolické riziko asociované s COVID-19 existuje velký rozptyl. Výskyt TEN udávají od 8 do 33 %. Podle metaanalýzy rakouských autorů (Nopp S et al., Res Pract Thromb Haemost 2020;4:1178–1191), jež zahrnula více než 34 000 nemocných ze 68 studií, mělo celkově tromboembolické komplikace 14 % nemocných s COVID-19. Pokud se však v rámci studie prováděl aktivní screening možných tromboembolických komplikací, byla TEN přítomná až u 40 % pacientů. Výskyt se samozřejmě lišil v závislosti na typu hospitalizace. Na standardních odděleních byly tromboembolické komplikace diagnostikovány u méně než 10 %pacientů, v intenzivní péči u 10–30 % nemocných, nicméně pokud se zde prováděl sonografický screening, byla TEN zachycena až u 80 % osob. Novější metaanalýza z dubna 2021 (Kollias A et al., Vasc Med 2021;1358863X21995566) hovoří o tom, že plicní embolie (PE) postihla 32 % pacientů s COVID-19 a u 27 % byla nalezena hluboká žilní trombóza (DVT). Jde tedy o velmi závažný problém, jehož dopady lze mírnit preventivní tromboprofylaxí.

Jak vzniká trombóza u COVID-19?

Z dostupných dat vyplývá, že tromboembolická nemoc je při COVID-19 přítomna častěji než u jiných infekcí. Vyskytuje se až u třetiny všech hospitalizovaných pro COVID-19, přičemž dominující manifestací je plicní embolie. V tepenném řečišti se naštěstí vyskytuje pouze 5 % trombotických příhod.

V její etiologii se účastní vlastní zánět, při němž se uvolňuje množství prokoagulačně působících reaktantů akutní fáze (C-reaktivní protein, fibrinogen), dále aktivované trombocyty, poškození endoteliální výstelky virem SARS-CoV-2, invazivní cévní přístupy při nutnosti intenzivní péče, dehydratace a současné oblenění krevního toku při pobytu na lůžku.

Lze říci, že COVID-19 u pacientů podmiňuje vznik multifaktoriálního hyperkoagulačního stavu, který se projevuje vzestupem fibrinogenu a D-dimerů, faktoru VIII, mírným prodloužením PT a aPTT a mírnými odchylkami v počtu trombocytů. Vzácně nastává rozvoj diseminované intravaskulární koagulace.

Potíže s diagnostikou TEN

U nemocných s COVID-19 nejsou D-dimery a jejich elevace spolehlivou známkou trombózy/embolie, protože jejich zvýšení je součást zánětlivé odpovědi v rámci koronavirové nákazy. Další překážkou k vyšší frekvenci prováděných vyšetření jsou obavy z transportu nemocných ležících na lůžku.

Základem diagnostiky by měla být duplexní ultrasonografie, která zachytí i klinicky němé formy DVT. Plicní embolii lze odhalit také při CT a CT angiografii, jež se provádějí v rámci diferenciální diagnostiky covidové pneumonie. Omezujícím faktorem může být nestabilita některých nemocných a eventuální nutnost pronační polohy. Nález zatížení pravé komory při ECHO však není pro PE specifický.

Riziko TEN je markantně zvýšeno zejména při hospitalizaci na JIP. U hospitalizovaných osob by se proto měl vyšetřovat krevní obraz, PT, aPTT, hodnoty fibrinogenu a D-dimerů.

Léčba tromboembolie u COVID-19

Zatím máme dobrou evidenci o výskytu TEN u hospitalizovaných pacientů s COVID-19, pro které již existují doporučení pro léčbu TEN, nicméně chybějí podrobnější data o prevalenci TEN u ambulantně probíhajících nákaz SARS-CoV-2 a u nemocných propuštěných po hospitalizaci v důsledku COVID-19, a proto u těchto skupin pacientů nejsou podrobnější guidelines pro prevenci tromboembolických komplikací.

Při léčbě TEN u nemocných s COVID-19 se v akutní fázi podávají hepariny (UFH, LMWH či fondaparinux) s následným přechodem na perorální antikoagulancia. V akutní fázi se u hospitalizovaných pacientů s antivirovou terapií nedoporučuje podávání DOAC, protože existují obavy z možných interakcí s cytochromem P-450.

Doporučuje se nevysazovat pacientům chronickou antitrombotickou léčbu (antikoagulancia a antiagregancia) ani během hospitalizace, pokud lze podávat perorální medikaci.

Sporné zůstávají otázky, zda u pacientů s komplikovaným průběhem COVID-19 podávat i po propuštění profylakticky LMWH nebo fondaparinux 2,5 mg s.c., jak postupovat u kriticky nemocných, jestli jsou u nich profylaktické dávky antitrombotik dostatečně účinné, či zda podávat intermediární nebo vysoké dávky. Obecně po propuštění z nemocnice a u pacientů ambulantně léčených pro COVID-19 je nutné při zvažování tromboembolické profylaxe individuálně zvážit riziko TEN, popřípadě její recidivy, vs. riziko krvácení.

Pro léčbu žilní trombózy nebo plicní embolie se doporučuje plná dávka antikoagulancia, trombolýza je indikována jen u život ohrožujících stavů.

Riziko perivakcinačních tromboembolických komplikací

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP spolu se SÚKL vydaly doporučení nepoužívat vektorové vakcíny (AstraZeneca a Johnson & Johnson) u osob mladších 60 let z důvodu prevence vzácných trombotických komplikací označovaných jako syndrom trombózy s trombocytopenií (TTS). K varování před TTS se připojilo i ministerstvo zdravotnictví, které upozorňuje lékaře i očkované osoby na možné příznaky těchto trombotických komplikací. Na druhou stranu odborné autority upozorňují, že benefity z vakcinace touto vakcínou násobně převyšují potenciální rizika, a proto by se u osob, u nichž již bylo zahájeno očkování první dávkou vakcíny AstraZeneca, mělo dokončit schéma aplikací druhé dávky stejné vakcíny bez ohledu na věk.

Přínosy vakcinace převažují

V každém případě je třeba zdůraznit, že přínos vakcinace je řádově vyšší než rizika vyplývající z infekce pandemickým koronavirem. Kromě rizika úmrtí a TEN komplikací se u řady pacientů rozvíjí tzv. postcovidové následky, cca 40 % nemocných trpí dlouhodobými plicními symptomy, >40 % pacientů má neurologické a kognitivní projevy, u > 70 % jsou kardiologické a vaskulární příznaky, > 25 % trpí artralgiemi a myalgiemi a cca 25 % GIT projevy.

Riziko vzniku tromboembolických komplikací u COVID-19 obecně bez rozlišování tíže onemocnění je cca 140 000 až 165 000 na 1 milion nemocných, naproti tomu stojí riziko 4 závažných nežádoucích postvakcinačních účinků na 1 milion očkovaných.

Také není pravda, že by se trombotické komplikace vyskytovaly výhradně po podání vakcín AstraZeneca (AZ). Podle hlášení EMA se do dubna 2021 na 34 milionů dávek vakciny AstraZeneca vyskytlo 169 případů trombózy žilních splavů a 53 případů trombózy splanchniku, nicméně na 54 milionů dávek vakcíny Pfizer/BioNTech bylo hlášeno 35 případů trombózy CNS a na 4 milióny dávek vakcíny Moderna 5 případů trombóz žilních splavů.

Prosta rizik není ani jednodávková vakcína od firmy Johnson & Johnson. Na cca 8 milionů dávek této očkovací látky bylo do 13. dubna hlášeno 28 případů trombóz v atypických lokalizacích (většinou u žen ve věku 30–49 let).

Syndrom trombózy s trombocytopenií

Diagnostika TTS je založena na přítomnosti venózní nebo arteriální trombózy v atypické lokalizaci s tím, že pacient prodělal očkování před 4–30 dny, má trombocytopenii (< 150 000 trombocytů na 1 µl) a testem ELISA se prokáže pozitivita protilátek proti destičkovému faktoru 4 (PF4) s obrazem  trombocytopenie indukované heparinem.

Pacient udává těžkou bolest hlavy, změny vizu a neurologické příznaky, může mít i bolest břicha, nauzeu či zvracení, popřípadě bolesti v zádech či dušnost. Jako projevy těžší trombocytopenie se mohou objevovat petechie, modřiny či krvácení.

Terapie TTS spočívá v podání intravenózního imunoglobulinu (IVIG – brání destrukci trombocytů) a neheparinové antikoagulace (bivalirudin, danaparoid, fondaparinux nebo DOAC). Je možné zvážit indikaci kortikoidů, ale neměla by se však podávat kyselina acetylsalicylová, aby se nezhoršovalo případné krvácení při trombocytopenii.

U koho zvážit perivakcinační tromboprofylaxi?

Otázkou je, u kterého nemocného by se mělo zvažovat užívání perivakcinační tromboprofylaxe žilní trombózy a PE. Uvažovat o ní lze u pacientů s pozitivní anamnézou DVT, obezitou s BMI nad 35 kg/m², aktivní malignitou, významnou hereditární trombofilií či disponující vážnou komorbiditou (IBD, autoimunita, léčba kortikoidy). Vzhledem k úloze heparinu při rozvoji TTS by se neměl podávat LMWH, využít lze fondaparinux, popřípadě DOAC (off label), které by se měly podávat 7–14 dní.

(red)