Léčba insomnie geriatrické pacientky s depresí a chronickou bolestí

Insomnie je nejčastější spánkovou poruchou vyššího věku. Poruchy spánku provází kromě fyziologického stárnutí i duševní poruchy ve stáří. Tomu je potřeba přizpůsobit i léčebnou strategii. Následující kazuistika se věnuje případu geriatrické pacientky, která trpí nespavostí a k tomu depresivní, úzkostnou a algickou symptomatologií.

Kazuistika popisuje případ 79leté ženy, která je více než 2 roky sledována v ambulanci Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze pro mírnou kognitivní poruchu bez progrese a seniorskou křehkost se sarkopenií v důsledku omezené fyzické aktivity.

Více než 25 let má diagnostikovánu arteriální hypertenzi s uspokojivou kompenzací v důsledku antihypertenzní léčby. Dále trpí chronickou žilní insuficiencí a kromě toho je dispenzarizována u endokrinologa pro hypothyreózu a parciální strumektomii, kterou podstoupila asi před 15 lety. Prodělala opakované zlomeniny v důsledku osteoporózy (st. p. vertebroplastice L4 a stabilizaci L3–L5, st. p. osteosyntéze obou femurů pro nízkoprahové fraktury a st. p. Collesově fraktuře l. sin.), a proto je poslední 4 roky dispenzarizována v osteocentru VFN v Praze.

Celý život pracovala manuálně v ČKD jako frézařka. Vzdělání má základní a je vyučená. Do starobního důchodu odešla v 58 letech, nicméně z finančních důvodů dále pracovala až do 73 let jako uklízečka. Je vdova, bydlí sama (syn zemřel před půl rokem na COVID-19), chodí o dvou francouzských holích. Má zajištěnu pečovatelskou službu a denně dovážku obědů, s domácností ji nyní vypomáhá vnučka.

Sama zatím COVID-19 neprodělala, je očkována dvěma dávkami vakcíny Comirnaty (2/2021).

Uvádí přecitlivělost na náplast, alergii na PNC a slunění (solární urtika). V rámci chronické medikace užívá Euthyrox 50 µg, Amprilan H 2,5/12,5 mg (1-0-0), Caltrate 500/400 (1-0-0), Vigantol 30 gtts (1× týdně). Pro nespavost jí byl praktickým lékařem před 3 týdny od návštěvy geriatrické ambulance indikován Stilnox 5 mg (večer před spaním).

Vyšetření v geriatrické ambulanci

Během lockdownu na podzim 2020 ambulanci Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze nenavštívila, k další pravidelné kontrole přichází až v květnu 2021.

V posledním půlroce pacientku více obtěžují bolesti v zádech a nohou, více v noci. Od úmrtí syna je to horší, často nemůže usnout, obává se budoucnosti a zhoršení soběstačnosti – vnučka větší pomoc nezvládne a pacientka nechce do domova seniorů.

Pacientčiny potíže se spánkem brání potřebnému odpočinku, přes den se cítí unavená. Praktický lékař jí před asi měsícem předepsal „něco na spaní“ (v rozpisu léků od vnučky má uveden Stilnox, ½ tablety na noc). Po něm sice zvečera usne, ale budí se kolem 2. hodiny ráno, nemůže „zabrat“, pořád se jí v hlavě honí nějaké myšlenky a obavy z budoucnosti. Někdy k ránu ještě usne.

Celkově nemá chuť k jídlu, asi i trochu zhubla (podle údajů z vyšetření před rokem váhový úbytek cca 2 kg, současný BMI 25,6 kg/m²), cítí se osamělá i přes pravidelné návštěvy vnučky a pečovatelky, se kterou má dobrý vztah.

Kognitivní porucha pacientku subjektivně neobtěžuje, léky si ale obtížněji vybavuje, připravuje je raději společně s vnučkou do týdenního dávkovače. V kontrolním zhodnocení kognitivních funkcí s použitím testu MMSE (Mini-Mental State Exam) dosahuje 23 bodů (vzhledem k věku a jen 8 letům školní docházky stále hraniční výkon), nesvědčí pro přechod do demence. Klinicky je však přítomna úzkostně-depresivní symptomatologie, která může kognitivní výkon nepříznivě ovlivňovat.

Mobilita: chůze po bytě se dvěma francouzskými holemi, vcelku v bytě soběstačná, ale ven jde jen s doprovodem vnučky. V posledním půlroce neuvádí žádné pády.

Klinická rozvaha geriatra

Nespavost u pacientky má již chronický charakter a nasedla na úmrtí syna před půl rokem. Klinicky je přítomna úzkostně-depresivní symptomatologie s obavami z budoucnosti a poruchami usínání. Spánek je rušen bolestmi páteře při těžkém postižení axiálního skeletu (v anamnéze vícečetné vertebrální fraktury a fraktury dlouhých kostí). Pro depresivní poruchu svědčí i časné ranní probouzení s depresivní ideací.

Zolpidem (Stilnox), jehož biologický poločas je 1,5–2,5 hodiny, sice zlepšil usínání, ale nepokryl celý průběh noci. Dávku Stilnoxu u této 79leté pacientky není vhodné navyšovat (5 mg je doporučovaná dávka pro starší pacienty), protože by dále zvýšila riziko pádu, který by pro nemocnou s pokročilou těžkou osteoporózou mohl mít závažné následky. Proto jsme pacientce doporučili zahájit léčbu sedativním antidepresivem mirtazapinem (Mirtazapin Mylan) v dávce 15 mg večer a podání Stilnoxu ukončit. Sedativní efekt mirtazapinu nastupuje dříve než účinek antidepresivní, také zlepšuje chuť k jídlu a může vést ke zvýšení hmotnosti, což je u této pacientky žádoucí. Upozornili jsme nemocnou na možné nežádoucí účinky antidepresivní léčby (sedace, riziko pádu) a opatrnost při nočních cestách na WC. V případě dobré tolerance a přetrvávání depresivních nálad je možné navýšit dávku mirtazapinu na 30 mg večer.

Při další kontrole po 3 měsících (počátkem září 2021) pacientka reportovala zlepšení nespavosti. Občas se sice budí během noci, ale obvykle zase usne. Ranní úzkostné obavy úplně ustoupily, ale až po navýšení mirtazapinu na 30 mg. Usínání se také vylepšilo. Léčbu toleruje dobře, ráno nemá pocit útlumu. Celkově se cítí lépe, snaží se doma cvičit podle našich doporučení, přes léto začala s vnučkou chodit častěji ven. Doporučili jsme navýšit příjem bílkovin v potravě, podle možností i ve formě potravinových doplňků, a udržet fyzickou aktivitu. V testu MMSE dosáhla pacientka 24 bodů, nadále stacionární kognitivní výkon bez progrese kognitivní poruchy.

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.
Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze