Diagnostika ATTR-PN: stručně, jasně, přehledně

Transtyretinová amyloidóza s polyneuropatií (ATTR-PN) je progresivní systémové onemocnění způsobené ukládáním amyloidních depozit v endoneuriu. Vzniká bodovou mutací v genu pro protein transtyretin (TTR) a převážně postihuje periferní nervový systém, poškozuje ale i srdce a další orgány. Včasné rozpoznání onemocnění je klíčové, vzhledem k možnostem léčby napomáhajícím zpomalení progrese neuropatie. Správná diagnostika je nicméně komplikovaná. Symptomy lze mylně připisovat jiným onemocněním, jako je chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie (CIDP), idiopatická axonální polyneuropatie, spinální lumbální stenóza či vzácněji diabetická neuropatie a AL amyloidóza.

V zemích s endemickým výskytem onemocnění (Portugalsko, Japonsko, Švédsko, Brazílie) by mělo být podezření na ATTR-PN zvažováno u každého pacienta trpícího na délce nervu závislou periferní polyneuropatií tenkých vláken, nevysvětlitelným úbytkem hmotnosti, poruchami srdečního rytmu, sklivcovými zákaly nebo poruchami funkce ledvin. V zemích bez endemického výskytu se onemocnění obvykle projevuje jako idiopatická, rychle progredující neuropatie, nebo atypická CIDP spojená s bilaterálním výskytem syndromu karpálního tunelu, poruchami chůze či srdeční hypertrofií. Diagnostika zahrnuje testování DNA, biopsii a volitelnou typizaci amyloidu. Pacienti by měli být následně sledováni každých 6–12 měsíců v závislosti na závažnosti onemocnění.

Rodinná anamnéza napomáhá správné diagnostice

V endemických oblastech je diagnostika jednodušší. ATTR-PN se typicky projevuje jako na délce nervu závislá periferní polyneuropatie tenkých vláken s autonomní dysfunkcí. Velmi užitečným vodítkem je i pozitivní rodinná anamnéza. Počáteční symptomy ATTR-PN se v endemických zemích liší, mohou ale zahrnovat senzorické symptomy, jako jsou bolest, parestezie a znecitlivění nohou; autonomní dysfunkce, jako například poruchy trávení a erektilní dysfunkce; a obecné položky, jako jsou únava, hubnutí a plantární vředy. Senzorická ztráta postupuje s progresí onemocnění, a nakonec sahá až k dolním končetinám a do rukou a paží. Pokročilejší stadia mohou také zahrnovat ztrátu reflexů, snížení pohybových schopností a svalovou slabost.

Neendemické oblasti – náročná diagnostika

V místech bez endemického výskytu onemocnění (kam patří i ČR) často dochází k záměně diagnózy u pacientů trpících ATTR-PN, a to především proto, že se 52–77 % případů objevuje bez rodinné anamnézy a prvotní příznaky jsou velmi variabilní. Až v 15 % bývá ATTR-PN nesprávně diagnostikována jako CIDP, zvláště kvůli příznakům shodným pro obě onemocnění: senzomotorickému poškození všech končetin, difúzní areflexii, proteinocytologickému syndromu a nálezu demyelinizace při bioptickém vyšetření. Pokud ale výše uvedené symptomy doprovází bolest, ztráta senzorického čití v oblasti zápěstí či autonomní dysfunkce, je třeba při diferenciální diagnostice pamatovat na ATTR-PN. Především u starších pacientů dochází k záměně ATTR-PN za idiopatickou chronickou axonální polyneuropatii. „Red flags“ by ale pro lékaře měly být rychlost a závažnost nástupu symptomů a progresivní potíže při chůzi. Dále je nutná obezřetnost při výskytu bilaterálního syndromu karpálního tunelu, nelepšícího se ani po chirurgické korekci.

Vodítka, která je třeba vnímat

V případě pacienta z endemické oblasti, který trpí progresivní, na délce nervu závislou periferní polyneuropatií tenkých vláken nebo autonomní dysfunkcí (zácpa, průjem, erektilní dysfunkce či jiné příznaky), je třeba mít podezření na ATTR-PN, pokud se u nemocného vyskytuje ještě jeden či více z následujících symptomů: pozitivní rodinná anamnéza, nevysvětlitelný úbytek tělesné hmotnosti, poruchy srdečního rytmu, zákaly ve sklivci nebo postižení ledvin.

Pokud se u nemocného z neendemické oblasti objeví idiopatická, rychle progredující neuropatie nebo atypická CIDP, pak je vhodné pátrat po následujících známkách: pozitivní rodinná anamnéza, bilaterální syndrom karpálního tunelu, autonomní dysfunkce, poruchy chůze, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, srdeční hypertrofie a poruchy srdečního rytmu, zákaly ve sklivci a postižení ledvin.

Vyplývá-li z klinického posouzení pacienta podezření na ATTR-PN, diagnostika se provádí sekvenací genu TTR za účelem nalezení mutace a průkazem a typizací amyloidu. Výhodou sekvenace genu TTR je možnost určení fenotypu onemocnění v závislosti na nalezené mutaci a prověření případného výskytu onemocnění u rodinných příslušníků nemocného. Průkaz amyloidu je možné provést biopticky a pomocí scintigrafie. Úspěch biopsie je vázán na místo odběru vzorku a zkušenost patologa, negativní nález amyloidu ještě nevylučuje přítomnost onemocnění. Nejčastěji se v současné době používá biopsie nervus suralis nebo analýza vzorku slinné žlázy. Scintigrafické vyšetření je vhodné pro průkaz přítomnosti amyloidu v myokardu. Jelikož se jedná o multisystémové onemocnění, které ovlivňuje nejen periferní nervový systém, ale i srdce, gastrointestinální trakt, oči a ledviny, je nutné k němu přistupovat multidisciplinárně.

Cíl: časné stanovení správné diagnózy

Stanovení správné diagnózy ATTR-PN je pro lékaře, především v neendemických oblastech, velmi náročné. Je proto nutné na toto onemocnění pamatovat při zvažování diferenciální diagnostiky CIDP, diabetické neuropatie a dalších onemocnění postihujících periferní nervový systém.

I přesto, že kardiální či nefrologické problémy bývají v raných stadiích onemocnění latentní, nesledované mohou mít pro nemocného fatální následky. Proto je třeba pacienty rutinně každých 6–12 měsíců vyšetřovat a sledovat progresi onemocnění ve všech postižených systémech. Sleduje se rozsah periferní neuropatie, vážnost senzomotorické neuropatie a autonomní dysfunkce. Pravidelná elektrokardiografie a echokardiografie, vývoj klasifikace NYHA a monitoring NT-proBNP popisují vývoj poškození myokardu. Proteinurie a eGFR (odhadovaná míra glomerulární filtrace) odhalí postižení ledvin. Pro popis celkového habitu pacienta je využíván modifikovaný BMI (body mass index) popisující úbytek tělesné hmotnosti. V neposlední řadě je nutná kontrola postižení očí.

Včasné rozpoznání nemoci a celostní přístup jsou zásadní pro další léčbu, která má nejvyšší šanci na úspěch, dokud depozita amyloidu příliš (a ireverzibilně) nepoškodí orgány a nervový systém nemocného.

(red)

Údaje uváděné v tomto článku vycházejí z recentní studie Adams D et al., J Neurol. 2020 Jan 6; doi: 10.1007/s00415-019-09688-0.