Úskalí pátrání po familiární transthyretinové amyloidní polyneuropatii (hATTR-PN)

Úspěch pátrání po vzácných typech neuropatií v populaci i jejich efektivní léčby závisí na edukaci lékařů v terénní sféře a schopnosti správně (a včas) zareagovat v záplavě nemocných s běžnými a mnohem častějšími neuropatiemi (diabetickou či alkoholickou). Podstatné je rozpoznání kritických známek těchto vzácných příčin a možnosti a schopnosti zdravotnického systému tyto pacienty smysluplně centralizovat. Nebylo by dozajista efektivní, aby se léčbou vzácných onemocnění zabýval široký okruh ambulantních lékařů a pracovišť. S diferenciální diagnostikou těchto poruch by ale čeští lékaři potíže mít neměli a jistě i vědí, kam se obrátit o radu či kde nechat pacientovi provést specifická vyšetření a analýzy. V současné době jsou v ČR ustanovena dvě Neuromuskulární centra Evropské referenční sítě vzácných onemocnění (European Reference Networks for rare diseases) a další dvě jsou v procesu schvalování. Tato centra však nejsou na národní úrovni nikterak podporována ve smyslu úhrad péče, což brání efektivní centralizaci nemocných. Není tak vlastně naplněn hlavní cíl vzniku center.

Vzácná zkratka hATTR-PN

„Co se týká familiární transthyretinové amyloiní polyneuropatie (hATTR-PN), bylo by dostačující a velmi cenné, pokud by terénní neurologové byli schopni zareagovat na netypický průběh neuropatie u těchto pacientů, všimnout si u nich typických projevů, tzv. červených praporků (red flags), a vědět, kam pacienta nasměrovat k potvrzení diagnózy a efektivní léčbě. Na rozdíl od Švédska, Portugalska či Bulharska nepatří Česká republika k evropským endemickým oblastem této nemoci, nicméně i těch několik pacientů, kteří se u nás objeví, vyžaduje, pokud možno, rychlé potvrzení diagnózy a co nejčasnější léčbu. Je nutné předejít tomu, aby se depozita amyloidu v nervové tkáni i jiných orgánech ve větší míře akumulovala a vyvolala ireverzibilní poškození organismu,“ upozorňuje MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA, z Neurologické kliniky FN Brno, předseda Neuromuskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP.

U hATTR-PN dochází v periferních nervech i dalších orgánech k hromadění strukturálně aberantního amyloidu, vznikajícího v játrech. V dospělosti se hATTR-PN manifestuje jako těžká a rychle progredující senzitivní, motorická a vegetativní (autonomní) polyneuropatie. Nemělo by být obtížné ji odlišit od nejčastějších polyneuropatií, kterými jsou ve vyspělých zemích polyneuropatie diabetická a alkoholická. Určité potíže může činit diferenciální diagnóza chronické zánětlivé demyelinizační neuropatie (CIDP) či jiných typů amyloidózy. V obou případech jde o vzácná onemocnění. Také lumbální spinální stenóza bývá uváděna mezi chorobami, pod kterými se hATTR-PN může skrývat.

Red flags – kritické známky

„Významnými znaky hATTR-PN jsou autonomní příznaky u mladších pacientů a rychlá progrese neuropatie s hmotnostním úbytkem. A samozřejmě dědičnost, tedy výskyt nemoci ve více generacích rodiny či u sourozence,“ zdůrazňuje MUDr. Voháňka a apeluje na vyšetřující lékaře, aby zpozorněli, pokud pacient hlásí, že někdo z předků zemřel v nižším věku v souvislosti s neuropatií.

Dalším červeným praporkem je oboustranný syndrom karpálního tunelu, především u osob, které nemají typickou anamnézu nadměrné zátěže horních končetin nebo jiné riziko (gravidita, thyreopatie).

Je třeba se zaměřit na „mnohem červenější kontrolky“, kterými jsou především autonomní příznaky, tedy projevy autonomní neuropatie, která se manifestuje ortostatickou hypotenzí, opakovanými infekcemi močového traktu z důvodu retence moči, sexuální dysfunkcí a abnormálním pocením. Zřídkavá není ani gastrointestinální symptomatika – nevolnost a zvracení, včasný pocit sytosti, průjem či závažná zácpa nebo střídavé epizody obojího,“ upřesňuje MUDr. Voháňka. Velmi významné a návodné jsou také kardiální projevy: kardiomyopatie a srdeční selhávání, dále postižení ledvin (proteinurie až nefrotický syndrom) a postižení očí (typické jsou zákaly ve sklivci).

Důležitou součástí diagnostiky je elektromyografické, respektive elektrofyziologické vyšetření. Vlastní diagnostika se provádí kombinací biopsie (nejčastěji z bukální sliznice) a vyšetření DNA. Diagnostiku je vhodné doplnit elektromyografií či odběrem vzorku z bukální sliznice (vyšetření slinných žláz), z něhož je možné přítomnost amyloidu zjistit. Je to i preferovanější postup než invazivnější biopsie nervové tkáně nebo vyšetření abdominálního tuku, které poskytuje velmi nekonzistentní výsledky. Kardiologové provádějí též průkaz amyloidu pomocí kumulace radionuklidů (¹²³I-SAP či ^99mTc-DPD).

Čili kdy především má mít neurolog před očima rudý praporek?

„Neurolog by si měl zvláště všímat případů progresivní symetrické bolestivé senzomotorické neuropatie s rychlou progresí, kombinované s více než jedním dalším příznakem. Tím může být rodinná anamnéza hATTR-PN, časná autonomní dysfunkce, ať již jde o erektilní dysfunkci, nebo posturální hypotenzi, potíže s trávením, nedobrovolné hubnutí, renální abnormality, zákal sklivce, kardiomyopatie či jiné srdeční poruchy, speciálně pokud všechny zmíněné obtíže nedostatečně reagují na předchozí léčbu,“ shrnuje varovné signály hATTR-PN MUDr. Voháňka.

Zvyšování povědomí o hATTR-PN mezi lékaři i laickou veřejností je rozhodně žádoucí. Pro neurology je důležitá i správná komunikace s pacienty, vyšetřování jejich příbuzných a sledování zdravotního stavu jejich potomků. A prvořadé by mělo být též nastavení dobré interdisciplinární spolupráce a multidisciplinární péče, nejen s kardiology, ale i s oftalmology, nefrology a dalšími odbornostmi.

(red)