5 pilířů, na kterých stojí léčba stabilní CHOPN

Základním pilířem terapie stabilní CHOPN je eliminace environmentálních rizik, zejména kouření cigaret. Rychlou intervenci by v tomto smyslu měl provádět každý pneumolog. V České republice navíc existuje poměrně hustá síť center pro odvykání kouření, která mohou při řešení závislosti na tabáku nabídnout intenzivnější pomoc. Z odborné literatury je přitom známo, že kuřáci, u kterých se vyvinula CHOPN, trpí silnější závislostí oproti těm, u nichž CHOPN diagnostikována nebyla. Intenzivnější intervence, ideálně farmakologicky podpořená, potom vede k častějšímu úspěchu. Kromě vyvarování se kouření spadá do eliminace environmentálních rizik i kontrola znečištění ovzduší nebo limitace profesní expozice škodlivinám.

 Nepodkročitelnou léčbu by měl dostat každý

Druhý pilíř zahrnuje standardní léčebné strategie, které jsou pro všechny nemocné s CHOPN společné. Mandatorní léčbou jsou v tomto ohledu bronchodilatační látky, zpravidla dlouhodobě působící. U pacientů s lehčím výchozím postižením s hodnotou FEV₁ nad 50 % a nižší mírou dušnosti 0–1 na škále mMRC (modifikovaná škála dušnosti Medical Research Council) je přípustná úvodní monoterapie dlouhodobě působícími beta-agonisty (LABA) nebo dlouhodobě působícími muskarinovými antagonisty (LAMA). LAMA jsou obecně preferovány jako léky první volby, oproti LABA vykazují lepší vliv na kontrolu onemocnění a méně exacerbací. LABA jsou v první linii voleny především u nemocných s překryvným syndromem astmatu/CHOPN (ACOS), a to do kombinace s inhalačními kortikoidy (IKS).

U pacientů s horšími výchozími hodnotami nebo u těch, kteří pomocí monoterapie nedosáhnou dostatečné kontroly, je indikována kombinační terapie LABA/LAMA. Doporučení rovněž připouští u stabilních pacientů opětovnou deeskalaci na monoterapii. Krátkodobě působící bronchodilatancia se přesouvají do téměř obsolentní kategorie, užívána mohou být stále u pacientů s velmi mírným CHOPN prvního stadia s hodnotou FEV₁ nad 80 % a mMRC = 0; hodnota skóre CAT (COPD Assessment Test) by měla být pod 10.

Každý pacient by kromě toho měl být náležitě edukován, měla by mu být poskytnuta psychosociální podpora, inhalační trénink, plicní rehabilitace, aplikována doporučená vakcinace a dále se doporučuje konzultovat s ním vhodnou nutrici. Ačkoliv je obezita obecně nezdravá, u pacientů s CHOPN je v tomto smyslu pozorován paradox, kdy obézní pacienti vykazují oproti neobézním jedincům mírně lepší prognózu, naopak kachexie je nezávislým rizikovým faktorem mortality. Do jisté míry stále experimentální léčbou nemocných s plicní kachexií potom může být podávání testosteronu.

Další terapie se řídí dle klinických fenotypů

Snaha o klasifikaci pacientů s CHOPN vedla k rozpoznání klinických fenotypů a třetí pilíř léčby představuje jejich management. Fenotypy se na jednu stranu mohou překrývat a terapii je v takovém případě nutno kombinovat, na druhou stranu někteří pacienti nespadají do žádného fenotypového vzorce a specifická léčba u nich není indikována.

Pro fenotyp častých exacerbací s periferní eozinofilií nebo ACOS je vhodné podávání IKS vždy v kombinaci s LABA nebo LABA a LAMA, preferenčně fixní. Experimentálně lze u skupiny s ACOS zvážit antileukotrieny, hlavně pokud je přítomný alergický charakter onemocnění a kombinace IKS a LABA nevede k dostatečné kontrole.

IKS naopak nejsou vhodné pro nemocné s častými exacerbacemi a nízkým počtem periferních eozinofilů, anamnézou pneumonie a nízkou hodnotou BMI. V případě, že pacient s IKS nezaznamená více než jednu exacerbaci ročně a nemá vysokou periferní eozinofilii, pak by mělo být zvažováno jejich vysazení. Jako vysoká hodnota eozinofilie se přitom považuje nad 300 buněk v µl krve, nízká je hodnota pod 100 buněk v µl krve. Mezi tím je určitá šedá zóna, vyžadující další monitoring a zvážení individuálního poměru rizika a benefitu.

U častých exacerbátorů s bronchitickým fenotypem jsou indikovány inhibitory fosfodiesterázy 4 (PDE-4i) a to zejména u těžších stadií nebo při rozvoji exacerbace navzdory léčbě IKS/LABA. Zvažovány by měly být při častějších pneumoniích a nízké periferní eozinofílii. Dlouhodobá antibiotická terapie je u častých exacerbátorů na podkladě bakteriální infekce indikována ve specializovaných centrech, nutné je pečlivé sledování. U pacientů s bronchitickým fenotypem je zejména vhodné také podávání mukolytických látek typu erdosteinu nebo N-acetylcysteinu. Tyto látky mají minimum nežádoucích účinků.

Nemocní s emfyzematickým fenotypem mohou být léčeni teofylinem, který u nich omezuje obstrukci a zejména v kombinaci s LABA redukuje symptomy dušnosti. Kromě toho posiluje bránici, redukuje air trapping a podporuje mukociliární clearance. U této skupiny je kromě toho velmi důležitá plicní rehabilitace, ve vhodných případech lze zvážit volumredukční výkony a v případě deficitu alfa-1 antitrypsinu je indikována augmentační terapie. Fenotyp bronchiektázií je doporučeno léčit pomocí mukoaktivních látek, antibiotik, plicní rehabilitace, doplňkově PDE-4i a možné je podání imunostimulačních léčiv. Při fenotypu plicní kachexie je potom klíčová nutriční intervence, podpůrná léčba, komplexní plicní rehabilitace a při častých bakteriálních exacerbacích nebo bronchiektáziích rovněž dlouhodobá antibiotická léčba.

Nezapomínat na podpůrné intervence při pokročilém onemocnění ani léčbu komorbidit!

Čtvrtý pilíř léčby CHOPN zahrnuje management respirační insuficience, pokročilých a terminálních stadií. Spadá do něj domácí kyslíková terapie, domácí neinvazivní ventilace a symptomatická úlevová léčba.

Pátým pilířem je potom zvládání komorbidit, které mohou mít s CHOPN společné rizikové faktory, nebo se mohou navzájem potencovat. Pomýšleno by mělo být hlavně na kardiovaskulární onemocnění, gastroezofageální reflux nebo syndrom obstrukční spánkové apnoe.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na virtuálním kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP přednesl: 
MUDr. Jaromír Zatloukal, Ph.D. 
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc