Astma u dětí – cílem je kontrola při použití nejmenší možné medikace

Jak by měla vypadat nejúčinnější preferovaná antiastmatická léčba u dětí podle recentních doporučení GINA? A v čem se liší tato guidelines od klinické praxe u batolat a předškolních dětí s astmatem v České republice? Ve kterých situacích je možné použít vyšší dávky inhalačních kortikoidů a kdy jsou naopak preferovány dávky co nejnižší?

Astma u dětí je problematika, o níž se často diskutuje, avšak při pohledu na klinickou praxi lze konstatovat, že zdaleka ne vše je tak, jak by být mělo. Problematické je zejména to, kdy začít s preventivní léčbou, minimálně ve formě terapeutického testu. Například bronchiální obstrukce v podobě pískotů při dýchání (wheezing) je relativně častá; trpí jí 10–15 % dětí v prvním roce života, až 50 % dětí ve věku do pěti let a zhruba u 40 % dětí s časnými příznaky se potíže objevují i ve starším věku. Přitom prognózu do budoucna je možné spolehlivěji odhadovat až po šestém roce věku (astma vyžadující preventivní terapii má cca 10–12 % dětské populace). Situace je však bohužel stále taková, že mnoho dětských pacientů má léčbu neindikovanou, a tedy zbytečnou, a naopak mnoho nemocných by si ji zasloužilo, ačkoli se jim jí nedostává.

U dětí ve věku do 5 let je proto důležité věnovat dostatečnou pozornost celému spektru příznaků, jež astma signalizují. Jsou to kašel (80 %), pískoty (50 %), dušnost 20 % (výskyt i při respirační infekci), snížená fyzická aktivita, únava, noční buzení pro příznaky, opakovaná potřeba antibiotik pro „bronchitidy“ nebo „pneumonie“, příznaky vyvolané studeným vzduchem, emocemi či příznaky pozátěžové. Důležité je správně zhodnotit rodinnou i osobní anamnézu; přítomnost alergie pak pravděpodobnost astmatu a potřebu podání preventivní léčby (minimálně jako terapeutický test) zvyšuje.

Jak by měl vypadat diagnostický postup u dítěte s obstrukcí?

Diferenciální diagnóza u dítěte s pískoty je zcela klíčová a umožňuje vyloučit alternativní diagnózy jako tracheomalacie a bronchomalacie, vrozené malformace (cysty, cévní prstence), bronchiolitis, útvary v mediastinu, bronchopulmonální dysplazii, aspiraci cizího tělesa, gastroezofageální reflux, aspirace při poruchách polykání, cystickou fibrózu a ciliární dyskinezi.

Základní vyšetření musí zahrnovat osobní i rodinnou anamnézu, analýzu zvukových projevů, fyzikální vyšetření, skiagram hrudníku, funkční vyšetření plic (cca od 3 let věku test reverzibility), kardiologické vyšetření, zátěžový test, vyšetření chloridů v potu, imunologické a alergologické vyšetření, vyloučení ciliární dyskineze (index rizika, vysokorychlostní videomikroskopie), terapeutický test jako diagnostickou pomůcku a konečně bronchoskopii.

Včasná preventivní antiastmatická léčba pak může zabránit exacerbacím, zajistit dosažení (plné) kontroly, zajistit potřebnou kvalitu života a zabránit ireverzibilní ztrátě funkce plic.

Schéma farmakoterapie u dětí starších 6 let

Recentní doporučení GINA pro léčbu dětského astmatu setrvává stále u dřívější stupňovité terapie, nová je možnost užití dlouhodobé preventivní léčby v nízké dávce už u intermitentního astmatu. Zdůrazňuje se nutnost před jakýmkoli zvyšováním dávek zvažovat, zda příčinou neuspokojivého stavu dítěte není nedostatečná compliance či špatná inhalační technika či rizikové prostředí. Dalšími novinkami jsou možnost užití tiotropia i v dětském věku a to, že biologická léčba (omalizumab) se dostává před léčbu orálními kortikoidy.

Kontroverze v klinické praxi u nejmladších ročníků

V nejnižší věkové kategorii se bohužel existující praxe od doporučení GINA velmi liší. GINA u nejmenších astmatiků doporučuje užívání inhalačních kortikoidů (IKS) už od časnějších stadií, ale naopak nepočítá s dlouhodobě působícími beta-agonisty. Naproti tomu v českých zemích je u dětí ve věku do 5 let výrazně nadužívána kombinovaná léčba, ačkoli pro ni není dostatek dat, a měla by tedy být velmi pečlivě zvažována, neboť situaci lze ve většině případů zvládnout například IKS v nízké dávce. Pod pojmem nízká dávka se rozumí nejnižší povolená dávka, pro niž byla u daného léku dostatečně ověřena bezpečnost i účinnost (např. beklometazon či flutikazon 100 μg/den).

Hlavní novinky ve farmakoterapii u dětí ve věku do 5 let

Jedná se především o zahájení preventivní léčby (krok 2) u dětí s častými virově indukovanými obstrukcemi a s opakovanými časnými příznaky astmatu. Na prvním místě je každodenní pravidelné podávání IKS, které konzistentně vychází jako efektivní strategie u předškolních dětí s opakovanými obstrukcemi a především s potvrzenou diagnózou astmatu. Zvážit lze též intermitentní podávání vyšších dávek IKS. Zatím však pro tento postup existuje nedostatek spolehlivých dat; některé studie dokonce naznačují, že při této léčbě není významný rozdíl v počtu exacerbací, spotřebě úlevové léčby, FeNO ani růstu. U mírného astmatu je též možné alternativní podání blokátorů leukotrienových receptorů (LTRA), i když jejich efekt je pravděpodobně nižší než u IKS (nedostatek srovnávacích studií s IKS).

Před zahájením přídavné preventivní léčby (krok 3) je nutno ověřit diagnózu, expozici alergenům, adherenci i inhalační techniku. Přednost mají střední dávky IKS, možná je i nízká dávka IKS + LTRA (eozinofilie a atopie predikuje lepší efekt IKS).

Domácí léčba při intermitentní virově indukované obstrukci s preemptivním podáním vysoké dávky IKS může zabránit progresi do exacerbace; pokud jsou však IKS podávány často a neadekvátně dlouho, existuje riziko nežádoucích účinků. Domácí podávání lze tedy doporučit jen ve spolehlivém prostředí.

Řešení zhoršení astmatu v prostředí zdravotnického zařízení akutní péče spočívá v podání orálních kortikoidů, které snižuje riziko hospitalizace. To při podávání v domácím prostředí neplatí.

Ve farmakoterapii u dětí starších 6 let je hlavní novinkou především zavedení tiotropia do léčby astmatu u této věkové kategorie a také posun biologické léčby (omalizumab – Xolair) před zavedení léčby systémovými kortikoidy.

Souhrn pro praxi

1. Preferovanou a nejúčinnější možností léčby dětí s astmatem zůstává každodenní pravidelná léčba IKS.
2. U batolat a předškolních dětí se středně těžkými až těžkými případy virově indukovaných obstrukcí lze užít vyšší intermitentní dávky IKS ke snížení potřeby orálních kortikoidů (u nižších a středních dávek účinnost prokázána nebyla).
3. U předškoláků s prokázaným astmatem nebyl rozdíl v exacerbacích mezi pravidelnou a intermitentní léčbou IKS nalezen, v jiných parametrech je účinnější pravidelná léčba.
4. V ovlivnění příznaků, exacerbací i plicních funkcí jsou IKS účinnější než LTRA v monoterapii.
5. Je třeba důsledně monitorovat růstová data a užívat nejnižší možné dávky IKS jako prevenci možných nežádoucích účinků.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. sjezdu českých a slovenských alergologů a klinických imunologů 2018 v Brně přednesl:
prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.
pracovní skupina dětské pneumologie, Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha