Desatero doporučení pro ambulantní pneumology v době pandemie

V Česku, obdobně jako v řadě dalších, především východoevropských zemí, v nichž je nízká proočkovanost a nižší míra dodržování protiepidemických opatření, sílí další epidemická vlna. Nárůst osob pozitivně testovaných se odráží v rostoucích počtech symptomatických pacientů i nemocných jedinců vyžadujících hospitalizaci a bohužel také v nárůstu počtu úmrtí v důsledku nákazy COVID-19. I když mnozí doufali, že očekávaná podzimní vlna pandemie bude mít díky možnosti očkování a promoření významné části populace mírnější průběh než předchozí vlny, aktuální epidemiologická situace ukazuje, že tento optimistický scénář se nenaplnil.

Ambulantní péče je pro zvládání pandemie rozhodující

Vzhledem k rostoucím počtům pacientů s COVID-19 proto opět nabývá na významu včasná a kvalitní ambulantní péče, v níž hrají zásadní roli praktičtí lékaři a ambulantní specialisté, zejména ambulantní pneumologové. Jejich včasný diagnostický a terapeutický zásah je totiž rozhodující jak z hlediska prognózy samotného pacienta, tak i s ohledem na celkovou epidemiologickou situaci a zatížení, respektive přetížení zdravotního systému. Výbor České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP v souvislosti s nastupující podzimní vlnou pandemie COVID-19 schválil již v září 2021 „desatero“ doporučení, kterými by se měli ambulantní pneumologové řídit při péči o nemocné s nákazou virem SARS-CoV-2. Mezi tato doporučení patří:

1) Preferenčně prezenční vyšetření pacienta v ordinaci, a to jak při suspekci na onemocnění COVID-19, tak při potvrzeném onemocnění COVID-19 (pozitivní PCR nebo Ag test).

2) Distanční vyšetření pacienta je vnímáno jako doplněk. Využíváno by mělo být zejména pro objednání pacientů k vyšetření do ordinace, objednávání eReceptů, eNeschopenek a eŽádanek pro provedení PCR testu, popřípadě telefonickou konzultaci zdravotního stavu nemocného.

3) Zapomínat by se při tom nemělo na dodržení epidemiologických pravidel. Je potřeba dbát na pravidlo 3R (Ruce, Roušky, Rozestupy), tedy dezinfekci rukou u vstupu do zdravotnických zařízení, ochranu dýchacích cest (roušky, respirátory) a omezený počet osob v čekárně. V rámci režimových opatření se proto doporučuje objednávání pacientů na konkrétní čas, aby se předešlo jejich kumulaci v čekárnách.

Výbor ČPFS považuje nošení respirátorů za základní krok efektivní ochrany před infekcí SARS-CoV-2 (COVID-19) při pobytu osob ve vnitřních prostorách (dle doporučení Ministerstva zdravotnictví ČR). Naléhání ze strany pacientů nebo jejich příbuzných k vydání „lékařského doporučení“ k nenošení roušek u pacientů v seniorském věku a navíc ještě neočkovaných, považuje za hazard, který tyto jedince může ohrozit na životě. Pokud jde o osobu s chronickou pneumopatií, kontrolovanou adekvátní léčbou (například asthma bronchiale) a s dobrými ventilačními funkcemi, nevidí výbor ČPFS žádný důvod k doporučení nenosit respirátor. Jedinou výjimkou jsou případy nemocných s těžkým poškozením plicních funkcí po plné vakcinaci; u nich se doporučuje alternativní použití chirurgických roušek (ve vnitřních prostorách).

4) U pacientů se symptomy respiračního onemocnění a podezřením na COVID-19 vždy provádět antigenní test (u neočkovaných i očkovaných osob). Test se doporučuje provádět i v rámci diferenciální diagnostiky jiných respiračních nemocí.

5) Využití žádanek na PCR test v rámci diferenciální diagnostiky jiných respiračních onemocnění nebo u pacientů se suspektním COVID-19, ale negativním antigenním testem na SARS-CoV-2 (zápis do systému ISIN – žádanka).

6) Zvážit terapeutické podání monoklonálních protilátek

U rizikového pacienta (od 12 let věku) by měl lékař co nejrychleji po zjištění PCR nebo Ag pozitivity zvážit indikaci terapeutického podání neutralizačních monoklonálních protilátek (mAb) proti různým doménám S-proteinu a bezodkladně jej odeslat do nejbližší nemocnice s urgentním příjmem 1. nebo 2. typu nebo do transplantačního centra. Klinický stav pacienta indikovaného k podání mAb by neměl vyžadovat hospitalizaci a ani oxygenoterapii z důvodu COVID-19, nemocný by měl mít příznivou dlouhodobou prognózu, ale současně vysoké riziko rozvoje závažné formy COVID-19 (viz Mezioborové stanovisko k použití mAb z 30. 8. 2021 Praha, zpracované devíti odbornými lékařskými společnostmi). Klíčové je, že aplikace mAb by měla být provedena nejdéle do 7–10 dnů od prvních příznaků, maximálně do 3 dnů po pozitivním PCR testu. Podávání mAb je možné i u očkovaných jedinců.

7) Zvážit profylaktické postexpoziční podání monoklonálních protilátek

Neutralizační monoklonální protilátky jsou indikovány také v rámci tzv. postexpoziční profylaxe, tedy všem osobám, které byly vystaveny riziku nákazy SARS-CoV-2 a současně splňují podmínku, že nebyly plně očkovány nebo nedosáhly plné odpovědi na očkování (imunokompromitované osoby), byly v úzkém kontaktu s osobou infikovanou SARS-CoV-2 (blíže než 2 metry a déle než 15 minut, nebo  došlo k blízkému kontaktu – líbání, objímání) a mají vysoké riziko progrese do závažného stavu. Postexpoziční profylaxe mAb je indikována do 4 dnů od posledního kontaktu a není považována za náhradu očkování proti COVID-19.

Připomeňme, že za „rizikové“ nemocné, u kterých by po nákaze virem SARS-CoV-2 mohlo dojít k rychlému zhoršení stavu a nutnosti hospitalizace, jsou považováni zejména tito pacienti:

• BMI nad 35 kg/m²
• chronické plicní onemocnění (CHOPN, asthma bronchiale, intersticiální plicní onemocnění, plicní hypertenze, cystická fibróza, obstrukční a centrální spánková apnoe)
• chronické onemocnění ledvin (včetně dialyzovaných osob)
• diabetes mellitus
• chronické onemocnění jater
• primární a sekundární imunodeficit
• imunosupresivní léčba
• onkologické nebo hematoonkologické onemocnění
• trombofilní stav
• neurologická onemocnění ovlivňující dýchání
• stav po transplantaci solidního orgánu či kostní dřeně
• věk nad 65 let
• věk nad 55 let v kombinaci s dalšími rizikovými faktory (kardiovaskulární onemocnění, hypertenze, chronické respirační onemocnění, BMI nad 30 kg/m²)
• věk 12–17 let + další kritéria
• individuální rizikové faktory progrese COVID-19 dle zvážení ošetřujícího lékaře

8) Terapie dle pozičních dokumentů ČPFS

Poziční dokumenty ČPFS i další doporučené postupu jsou dostupné na stránkách odborné společnosti www.pneumologie.cz v záložce COVID-19. Kromě jiného zde ambulantní pneumologové najdou „Doporučení COVID-19 – první kontakt“.

9) Dispenzarizovat pacienty s postcovidovým postižením dle vyhlášky (č. 179/2021 Sb., kterou se mění vyhláška č. 39/2012 Sb., o dispenzární péči, ve znění vyhlášky č. 318/2016 Sb.), včetně zápisu do ISIN-P. Dle této vyhlášky by u pneumologa měli být dispenzarizováni pacienti po prodělaném nebo suspektně prodělaném onemocnění COVID-19 se závažnými přetrvávajícími respiračními a jinými symptomy, které trvají déle než 12 týdnů a nejsou vysvětlitelné jinou příčinou.

Na základě respiračních symptomů (dušnost, kašel, dyskomfort na hrudi) a výsledků TL_CO, 6MWT a rentgenu, popřípadě HRCT hrudníku, lze nemocné s postcovidovým syndromem stratifikovat do 4 následujících skupin:

* skupina A – pacient bez respiračních symptomů a bez patologických známek při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku

* skupina B – pacient s respiračními symptomy, ale bez patologických známek při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku

* skupina C – pacient bez respiračních symptomů, ale s patologickými známkami při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku

* skupina D – pacient s respiračními symptomy a s patologickými známkami při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku

10) Vysvětlovat benefity očkování proti SARS-CoV-2

Kromě praktiků a očkovacích center mohou vakcinaci proti onemocnění COVID-19 provádět také ambulantní pneumologové, a proto by u svých neočkovaných pacientů neměli rezignovat na vysvětlování benefitů tohoto očkování.

(red)