Dvě kazuistiky pacientů s refrakterním astmatem a COVID-19

Dobře kontrolované lehké a středně těžké astma nepředstavuje podle současných znalostí zásadní riziko pro nákazu virem SARS-CoV-2 či vznik závažnějších komplikací COVID-19. Naopak neléčené nebo běžnou antiastmatickou terapií nekontrolované astma může zvýšit riziko získání koronavirové infekce i zhoršit průběh pneumonie vzniklé na podkladě infekce SARS-CoV-2. Proto je klíčové, aby pacienti, zejména ti s těžkým refrakterním astmatem, měli své onemocnění pod kontrolou. A pokud k jejímu dosažení nestačí možnosti tzv. paušální stupňovité antiastmatické terapie, je na místě neodkládat indikaci biologické léčby.

COVID-19 a těžké refrakterní astma

Ačkoli jsou EBM data popisující riziko COVID-19, jeho průběh a terapii u pacientů s těžkým refrakterním astmatem léčených biologiky relativně omezená, zdá se, že dobrá kontrola astmatu v důsledku biologické léčby může mít potenciálně ochranný účinek. To naznačují publikovaná kazuistická sdělení i zkušenosti z klinické praxe. Například v Centru pro léčbu obtížně léčitelného astmatu Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze byli pro COVID-19 hospitalizováni pouze 2 nemocní (oba užívají omalizumab) z více než 80 pacientů léčených biologickou terapií. Ostatní měli při koronavirové nákaze lehký nebo středně těžký průběh COVID-19 bez nutnosti hospitalizace.

Pro ilustraci uvádíme také dvě kazuistiky pacientů s těžkým refrakterním astmatem, kteří v nedávné době prodělali onemocnění COVID-19. V obou případech šlo o mírný a relativně nekomplikovaný průběh.

Kazuistika pacientky s těžkým alergickým eozinofilním astmatem

První kazuistika se týká pacientky, narozené roku 1980, s těžkým refrakterním alergickým eozinofilním astmatem, nosními polypy a anamnézou alergické rinokonjunktivitidy a atopické dermatitidy.

Astma u ní bylo diagnostikováno v mladším školním věku a pro jeho exacerbace byla v dětství opakovaně hospitalizována. Také v adolescenci a dospělosti bylo astma nedostatečně kontrolováno – navzdory farmakologické léčbě (IKS/LABA, antileukotrieny, antihistaminika) často docházelo k těžkým exacerbacím astmatu. V roce 2009 byla přijata do péče ambulance pro léčbu obtížně léčitelného astmatu Pneumologické kliniky FTN Praha a v listopadu téhož roku byla pacientce podána anti-IgE terapie omalizumabem, která však byla na její žádost po 3 měsících ukončena z důvodu plánovaného těhotenství. V dalších letech bylo přechodně dosaženo kompromisní kontroly astmatu díky vysokým dávkám IKS/LABA a přídatné léčbě, bez nutnosti systémové kortikoterapie (porody v roce 2010 a 2012 proběhly bez komplikací).

V roce 2016 došlo opět ke zhoršení kontroly astmatu, s častými exacerbacemi a nutností systémové kortikoterapie. V červnu 2018 byla nemocné opět indikována anti-IgE léčba, avšak v následujícím čase 1,5 roku docházelo k opakovaným exacerbacím, vždy s nutností systémové kortikoterapie (VII/2018, XI/2018, II/2019, IV/2019, X/2019, XI/2019), a proto byla v prosinci 2019 léčba omalizumabem ukončena.

Vzhledem k průkazu počtu eozinofilů > 0,3 × 10⁹/l (konkrétně 0,34 × 10⁹/l), přítomnosti nosních polypů a anamnéze čtyř těžkých exacerbací v posledních 12 měsících mohla být pacientce podána léčba benralizumabem, která byla zahájena v lednu 2020. Již za 2 měsíce od zahájení této anti-IL-5 terapie došlo ke zlepšení kontroly symptomů, ustoupily noční obtíže (dušnost dříve pacientku budila každou noc), zlepšila se tolerance námahy a nedošlo ani k žádné další exacerbaci. Postupně byly také snižovány dávky metylprednizolonu, který byl pacientce indikován otorinolaryngologem v květnu roku 2019 z důvodu přítomnosti nosních polypů. Koncem dubna 2020 došlo k jeho úplnému vysazení, aniž by se zhoršil stav nemocné. Po 11 měsících léčby benralizumabem se pacientčin stav  zcela stabilizoval (bez těžké exacerbace v posledním roce) a bylo dosaženo i uspokojivé kontroly symptomů.

V polovině února 2021 byla u nemocné zjištěna pozitivita COVID-19, následně se objevily průjmy, porucha chuti (porucha čichu je u nemocné přítomna dlouhodobě v důsledku nosních polypů), únava, kašel, mírný tlak na hrudi a zhoršení dušnosti, pacientka však byla bez febrilií. Onemocnění zvládla doma, lékařskou pomoc nevyhledala.

Výsledky spirometrie byly podobné jako při předchozí kontrole, hodnota TLco byla v normě (81 %). Na skiagramu hrudníku byla nově pozorována drobná kavita v pravém horním plicním poli, která byla potvrzena i na CT, je nutné dovyšetření. Postcovidové změny nejsou přítomny, a to ani na CT.

Kazuistika těžkého astmatika s nežádoucími účinky kortikoterapie

Druhá kazuistika popisuje případ ženy narozené v roce 1978, která od 16 let trpěla alergickým astmatem s vazbou na pyly (bříza, trávy), které bylo stabilizováno při léčbě IKS v nízkých dávkách.

K progresi astmatu u ní došlo po druhé graviditě v roce 2008. U pacientky postupně dochází k rozvoji nosních polypů a udává dušnost po ibuprofenu. Progrese choroby si vyžádala intenzifikaci léčby, dochází k navyšování dávek IKS/LABA/LAMA a v srpnu 2016 spádový alergolog indikuje perorální kortikoidy.

Protože ani při této terapii neměla pacientka astma pod kontrolou, byla ještě téhož roku přijata do péče Ústavu klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové s diagnózou těžkého refrakterního alergického astmatu. V následujícím roce nemocná navzdory komplexní terapii prodělala 3 exacerbace. Také se u ní začaly projevovat nežádoucí účinky systémové kortikoterapie (cushingoidní habitus, přírůstek na váze o 12 kg, hyperglykemie, hypertenze, gastrické dyspepsie a osteopenie). V rámci komorbidit a dalších závažných diagnóz je třeba uvést, že nemocná v roce 2014 prodělala bilaterální plicní embolii a také CMP. Kromě toho u ní byla diagnostikována nosní polypóza a ASA/NSA senzitivita.

S ohledem na nedostatečnou kontrolu a další rizikové faktory a také na to, že u pacientky postupně došlo ke změně fenotypu na eozinofilní astma (eozinofilie, polypóza bez reaktivity na alergické spouštěče), byla v prosinci 2016 alergologem indikována k anti-IL-5 terapii. Žádost o mimořádnou úhradu cestou paragrafu 16 byla zamítnuta, ke schválení biologické léčby (benralizumabem) došlo až v srpnu 2018. Krátce po zahájení této terapie se klinický stav pacientky začal velmi rychle upravovat a zlepšilo se i její subjektivní hodnocení.

Po 8–12 týdnech léčby benralizumabem se původně nízké hodnoty testu kontroly astmatu zvýšily až na 20, respektive 22. Postupně byly také během 6 měsíců vysazeny perorální kortikoidy, aniž by došlo ke zhoršení stavu; exacerbace se neobjevily ani v dalším období. Pacientce se také podařilo redukovat hmotnost o 14 kg a normalizovat hodnoty krevního tlaku a glykemie. ORL vyšetření neprokázalo nárůst nosních polypů.

V říjnu 2020 byla u pacientky diagnostikována infekce SARS-CoV-2. Onemocnění COVID-19 u ní mělo pouze mírný průběh s flu-like příznaky, včetně kašle, bolesti svalů a hlavy, bez přítomnosti progresivně narůstající dušnosti, pískotů či dechové tísně. Uvedené infekční příznaky odezněly během 4–5 dní bez nutnosti změny medikace a hospitalizace.

Co říkají zahraniční zkušenosti?

Dodejme, že role eozinofilů v imunitní odpovědi na COVID-19 není přesně známa, nicméně na základě dostupných zpráv se zdá, že eozinofilie není obecným rysem COVID-19 a že spíše souvisí s plicní patologií.

Observační studie kohorty 676 pacientů belgického registru těžkého astmatu (Hanon S, et al. Eur Respir J 2020;56:2002857) uvádí, že použití biologických přípravků v léčbě těžkého eozinofilního astmatu (benralizumab užívalo téměř 100 nemocných) nebylo spojeno s vyšším rizikem infekce SARS-CoV-2 ani s větší závažností onemocnění COVID-19. K obdobným závěrům došla také španělská multicentrická kohortová studie (Rial MJ, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:487-489s 545) s dospělými pacienty s těžkým astmatem (benralizumab, n = 98) a přehled údajů z italského registru těžkého astmatu (Antonicelli L et al. Allergy 2021;76:902–905).

Závěrem připomeňme, že GINA ve své zprávě doporučuje, aby pacienti i během pandemie COVID-19 nadále užívali předepsané léky na astma jako obvykle, což zahrnuje léky obsahující inhalační kortikoidy (samotné nebo v kombinaci s LABA) a doplňkovou terapii včetně biologické léčby těžkého astmatu.

(red)