Kazuistika: Léčba těžkého astmatika s COVID-19

Astma bylo u muže, jehož případ kazuistika popisuje, diagnostikováno před devíti lety a především v prvních pěti letech se vyznačovalo vysokou eozinofilií a velmi častými exacerbacemi, ke kterým docházelo přibližně čtyřikrát ročně. Exacerbace se objevovaly i přes léčbu inhalačními kortikoidy (IKS) ve vysokých dávkách v kombinaci s dlouhodobě působícími beta-mimetiky (LABA). Spouštěčem exacerbací byla zejména běžná virová respirační onemocnění, přičemž si vždy vynutily poměrně dlouhou systémovou kortikoterapii.

V roce 2016 začal pacient užívat biologickou léčbu (reslizumab) a tato intervence vedla k poklesu periferních eozinofilů z 580 buněk/µl na 280 buněk/µl a k lepší kontrole astmatu, poslední systémová kortikoterapie byla nutná v prosinci 2017. V roce 2018 byl na přání pacienta reslizumab zaměněn za benralizumab (inhibitor receptoru pro interleukin 5, IL-5Ri), protože nemocný preferoval možnost subkutánní aplikace. Tato záměna pro něj znamenala nejen pohodlnější možnost aplikace, ale také vedla k vyšší účinnosti léčby. Záhy totiž došlo k rapidnímu a dlouhodobému zlepšení výsledku ACT (Asthma Control Test) a dotazníku ACQ-6 (Asthma Control Questionnaire 6-item Scale). Zcela také vymizela periferní eozinofilie (počet eozinofilů klesl na 0 buněk/µl) a rovněž se upravily výsledky spirometrického funkčního testování (FEV₁ se zvýšil ze 77 % předpokládané normy na 104 %). Antieozinofilní léčba vedla rovněž ke zlepšení chronické rinosinusitidy s nosními polypy.

COVID-19 muž zvládl doma, k významnější exacerbaci astmatu nedošlo

V polovině března letošního roku se ale pacient nakazil virem SARS-CoV-2 a rozvinulo se u něj onemocnění COVID-19 potvrzené metodou PCR. Jako první příznak zaznamenal 13. března dušnost a únavu během sportu, následované další den vysokou horečkou. Námahová dušnost postupně přešla v klidovou, která však ustoupila po použití běžné ranní dávky LABA a IKS. Pacient léčbu zvládl v domácím prostředí bez nutnosti oxygenoterapie nebo systémové kortikoterapie. Již 18. března se cítil zcela zdráv. Subjektivní hodnocení astmatických symptomů pomocí dotazníku ACQ-6 se sice přechodně zhoršilo na hodnotu 1,5, při kontrole 27. března však již bylo opět na nule. Hodnocení pomocí testu ACT, který reflektuje situaci z dlouhodobější perspektivy, se v průběhu onemocnění nezměnilo.  Ačkoliv šlo o pacienta se závažným eozinofilním astmatem, onemocnění COVID-19 u něj probíhalo mírně. Na rozdíl od situace před podáním benralizumabu, kdy respirační virová onemocnění opakovaně spouštěla exacerbace, při nákaze virem SARS-CoV-2 nebylo nutné zahájit systémovou kortikoterapii.

V čase pandemie se u astmatiků nedoporučuje vysazovat léčbu

Autoři kazuistiky ve svém sdělení postulovali hypotézu, že by monoklonální protilátky proti receptoru pro interleukin-5 mohly působit protektivně nejenom proti exacerbaci astmatu způsobené virem SARS-CoV-2, ale možná i proti samotnému onemocnění COVID-19. Tato hypotéza se však opírá pouze o empirickou zkušenost a pro její ověření by byla nezbytná další data z randomizovaných klinických studií. Autoři dále upozorňují, že terapeutický postup popisovaný v této kazuistice je zcela v souladu se současnými doporučeními, podle kterých není vhodné během pandemie u pacientů s těžkým astmatem plošně vysazovat léčbu monoklonálními protilátkami. Nebyl totiž zachycen žádný signál, že by tato terapie zvyšovala rizika spojená s COVID-19, její přerušení by naopak ve zvýšené míře mohlo vést ke ztrátě kontroly nad astmatem.

Literatura
Renner A, Marth K, Patocka K, Pohl W. COVID-19 in a severe eosinophilic asthmatic receiving benralizumab – a case study. J Asthma 2020 Jun 18;1–3. doi: 10.1080/02770903.2020.1781165.