Paradoxy v léčbě astmatu bránící dosahování lepší kontroly

Navzdory tomu, že dostupnou léčbou by bylo možné u naprosté většiny astmatiků dospět k plné kontrole jejich onemocnění, se u více než 50 % pacientů v reálné praxi nedaří tohoto cíle dosáhnout s tím, že se terapie soustředí zejména na úlevu akutních symptomů. Přitom podstatou léčby astmatu je dosažení plné kontroly astmatu – tedy nejen potlačení akutních symptomů, ale i snížení budoucích rizik (nestabilita onemocnění, exacerbace, rychlý pokles plicních funkcí, nežádoucí účinky léků). Jaké důvody vedou nejčastěji k tomu, že se v praxi u velké části astmatiků nedaří uvedené cíle naplňovat a jak jednoduše lze nedostatečnou kontrolu astmatu identifikovat?

Příčin nedostatečné kontroly astmatu je hned celá řada – nedostatečná adherence pacientů k terapii, zejména udržovací, užívání medikace pouze při výskytu symptomů, nadužívání krátkodobě účinkujících beta-2 mimetik (SABA) při symptomech, a podceňování a nedostatečné užívání protizánětlivé léčby, dále komorbidity (rhinosinusitis, GERD, obezita, bronchiektazie, dysfunkce hlasových vazů, alergická bronchopulmonální aspergilóza), kouření, perzistující expozice alergenům/látkám v pracovním prostředí, někdy též nesprávně stanovená diagnóza a u některých pacientů (méně než 8 % astmatiků) těžké refrakterní onemocnění, při němž se nedaří dosahovat kontroly astmatu ani adekvátní léčbou. Známkou nedostatečné kontroly astmatu je nadměrné užívání úlevové terapie, na což se často zapomíná. Důvodem toho, že astma mnoha pacientů není pod dostatečnou kontrolou, však mohou být i některé paradoxy v doporučeních léčby astmatu, s nimiž se setkáváme v každodenní praxi. Experti identifikovali pět hlavních paradoxů, které k nedostatečné kontrole astmatu mohou přispívat.

1. Na 1. stupni léčby dle Globální iniciativy pro astma (GINA) je doporučováno samotné používání SABA, přestože astma se vyznačuje chronickým zánětem dýchacích cest s epizodickým zhoršováním při exacerbacích.

   Guidelines pro léčbu astmatu historicky doporučovaly iniciálně samotnou symptomatickou léčbu SABA; pacienti byli a mnohdy dosud jsou instruováni k jejich užívání, což u nich posiluje představu ústřední role SABA v léčbě astmatu. Studie INSPIRE (Partridge MR et al., BMC Pulm Med. 2006;6:13) hodnotila u více než 3 400 pacientů z 11 zemí jejich přístup k managementu astmatu a mimo jiné ukázala značné (byť neoprávněné) obavy z nežádoucích účinků dlouhodobé léčby.

   Většina astmatiků je ochotna akceptovat „samoléčbu“, vyžadují však okamžitou úlevu od symptomů. Proto spotřeba úlevové léčby všude na světě roste a je vyšší než před 17 lety (2001); prodeje SABA vzrostly ze 40 mld. balení v roce 2006 na 50 mld. v roce 2016. Nejvýraznější růst a dominance úlevové léčby jsou zaznamenávány v USA.

2. Na 1. stupni léčby je akceptováno používání SABA podle potřeby ke kontrole symptomů, zatímco u vyšších stupňů léčby je doporučováno fixní dávkování protizánětlivé terapie.

   Na 1. stupni léčby pacient reaguje na jakékoli symptomy astmatu používáním SABA dle vlastního uvážení. Od 2. stupně však může být nemocný poněkud zmaten tím, že má přejít od používání SABA podle potřeby k pravidelnému užívání kontrolující medikace s fixní dávkou nezávisle na symptomech. V důsledku tohoto rozporu pak někteří pacienti neužívají kontrolující antiastmatika v předepsané dávce, ale nadužívají SABA podle potřeby. Ve studii INSPIRE bylo zjištěno, že 74 % astmatiků s předepsanou pravidelnou léčbou inhalačními kortikoidy (IKS) užívalo denně SABA. Jiný průzkum dokládá, že u dospělých pacientů s astmatem byla adherence k IKS během 1. týdne po hospitalizaci pro exacerbaci jen asi 50 %. Ve studii AIRE pak užívalo během 4 týdnů sledování 63 % pacientů SABA, ale jen 23 % nemocných IKS.

3. Pacienti vnímají SABA jako léčbu, z níž profitují, na rozdíl od protizánětlivé terapie inhalačními kortikoidy, která je doporučována od 2. stupně léčby dle GINA.

   Velká část nemocných nechápe, že používání SABA může být nebezpečné a je asociováno s vyšší mortalitou.

   Při exacerbaci astmatu tak mnoho z nich výrazně zvýší dávkování SABA, ale nikoli IKS. V řadě zemí poměr předepisování úlevové/kontrolující léčby převyšuje hodnoty 2:1. Přitom tam, kde se daří tento poměr snižovat, dochází k redukci morbidity spojené s astmatem a také k redukci potřeby akutní zdravotní péče, hospitalizací a mortality. Na populační úrovni jsou hodnoty 0,5–1,0 poměru úlevové/kontrolující léčby asociovány s výrazným poklesem potřeby akutní zdravotní péče i celkových nákladů na ni. Nejméně příznivý je poměr úlevová/kontrolující léčba v USA.

4. Údaje o bezpečnostním profilu SABA a LABA jsou v doporučených postupech léčby astmatu rozporuplné.

   Zatímco používání monoterapie SABA je běžnou praxí, podávání LABA (beta-2 mimetika s dlouhodobým působením) je doporučováno jen v kombinaci s IKS. Je přitom prokázáno, že SABA i LABA užívané v monoterapii mají potenciálně závažné nežádoucí účinky, přičemž rozdíl v riziku používání SABA a LABA v monoterapii prokázán nebyl.

5. Existuje diskrepance mezi vnímáním „kontroly astmatu“ pacienty a závažností a frekvencí jejich symptomů.

   Rozdíly v chápání „kontroly astmatu“ na straně pacienta a na straně lékaře lze vysvětlit falešným přesvědčením mnoha nemocných, že jejich astma je pod kontrolou i přes výskyt symptomů a exacerbací. Studie INSPIRE navíc ukázala, jak velké mohou tyto rozdíly být. Zatímco pacienti považovali své astma za dobře kontrolované v 96 %, částečně v 87 % a nekontrolované jen asi v 50 %, hodnocení lékařů bylo 28, 21 a 55 %. Právě tato diskrepance může vést k nadužívání SABA a nedostatečnému dávkování protizánětlivé léčby.

Nové guidelines preferují časnější podání léčby IKS

GINA v Globální strategii péče o astma a jeho prevenci (2018) již připouští zvážení terapie IKS na 1. stupni léčby, i když ponechává doporučení SABA jako úlevové terapie při zahájení léčby. Také britská národní doporučení (2016) obsahují revizi farmakoterapeutického managementu astmatu se zařazením IKS na 1. stupeň léčby. Další možností, jak zlepšit kontrolu astmatu, je užívání kombinace IKS/SABA nebo IKS/LABA s rychlým nástupem účinku jako alternativy k úlevové léčbě SABA. To by akcentovalo typické chování pacientů a používání léčby podle potřeby. K tomu lze samozřejmě přidat lékařem řízenou udržovací terapii.

Důvody k potenciálním změnám v managementu astmatu

Ukazuje se, že benefity pravidelné léčby IKS v aktuální klinické praxi jsou limitovány nízkou adherencí pacientů. Použití úlevových beta-2 agonistů v kombinaci s IKS při symptomech by nemocným umožňovalo titraci dávky IKS podle úrovně kontroly astmatu. Studie BEST poskytla data o tom, že užívání IKS/SABA podle potřeby při symptomech dosahuje podobnou efektivitu jako pravidelná léčba IKS a ve srovnání s monoterapií SABA vede k poklesu počtu těžkých exacerbací. Bylo též prokázáno, že užívání terapie IKS/formoterol jako udržovací a úlevové léčby redukuje ve srovnání s udržovací terapií IKS + SABA riziko těžkých exacerbací o 40–50 % a dosahuje podobné úrovně kontroly astmatu při nižší celkové kumulativní dávce kortikoidů. Užívání nízké dávky IKS/inhalačního beta-2 mimetika s rychlým nástupem účinku podle potřeby jako úlevové léčby by tedy mohlo zajistit, že pacient s epizodickými symptomy a zánětem dýchacích cest dostane potřebnou léčbu IKS.

Závěrem lze shrnout, že kontrola astmatu je nedostatečná na všech úrovních tíže onemocnění, nicméně stupeň kontroly je často pacienty nadhodnocován. Pacienti pociťují rychlý benefit úlevové léčby, a to je vede k nadužívání SABA a nedostatečnému užívání IKS. Tato skutečnost je jednou z hlavních překážek zlepšení kontroly astmatu. Navíc preference SABA a nedostatečné užívání IKS je spojeno s vyšším rizikem mortality na astma. I proto nové a revidované doporučené postupy léčby astmatu zdůrazňují důležitost včasného zahájení léčby inhalačními kortikoidy, a zkoumají se též nové přístupy k léčbě, které místo monoterapie SABA používané podle frekvence symptomů aplikují kombinace IKS s inhalačními beta-2 agonisty s rychlým nástupem účinku i u pacientů s lehkým astmatem.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVII. moravskoslezských dnech pneumologie v Ostravě přednesla:
MUDr. Beáta Hutyrová, Ph.D.
Oddělení alergologie a klinické imunologie FN Olomouc